難治性SHPT患者行PTX的短期和長期療效觀察

李衛東，張凌，姚力，張曼麗，杜書同

(1.滄州市人民醫院 甲狀腺乳腺外科，河北 滄州 061000； 2.中日友好醫院 腎內科，北京 100000； 3.中日友好醫院 外科，北京 100000； 4.滄州市人民醫院 腎內科，河北 滄州 061000)

·論 著·

難治性SHPT患者行PTX的短期和長期療效觀察

李衛東1，張凌2，姚力3，張曼麗1，杜書同4

(1.滄州市人民醫院 甲狀腺乳腺外科，河北 滄州 061000； 2.中日友好醫院 腎內科，北京 100000； 3.中日友好醫院 外科，北京 100000； 4.滄州市人民醫院 腎內科，河北 滄州 061000)

目的：探討難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺切除術的短期和長期療效觀察。方法：選取在我院行甲狀旁腺切除術的繼發性甲狀旁腺功能亢進患者75例，比較術后不同時間點血液生化指標、癥狀VAS評分與手術前的差異，分析患者術后不同時間點并發癥發生率以及復發和死亡情況。結果：血清甲狀旁腺素(iPTH)、血磷、血鈣含量在術后不同時間點均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。血ALP含量在術后1、7 d高于術前，在術后3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS評分在術后1、7 d和3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。術后最常見的并發癥為低血鈣，在術后7 d時發生低血鈣62例，發生率為82.67%；在術后12個月仍然有14例患者發生了低血鈣，發生率為18.67%。術后7 d發生手足或頭面部麻木7例，發生率為9.33%，術后1個月發生手足或頭面部麻木2例，發生率為2.67%；術后7 d發生一過性聲嘶3例，發生率為4.0%；術后7 d發生低血磷5例，發生率為6.67%。術后隨訪有9例患者復發，復發率為12.0%；有4例患者死亡，死亡率為5.33%。結論：甲狀旁腺切除術治療難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進有較好的短期和長期療效。

難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進； 甲狀旁腺切除術； 療效

難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是慢性腎臟病患者常見的嚴重并發癥，主要表現為肌無力、全身皮膚瘙癢、骨關節疼痛及骨骼畸形等[1]。早期多數患者經充分透析、補充鈣劑和活性維生素D可有效控制病情發展，部分患者因治療不及時、不規范及持續高磷血癥等因素而發展成為難治性SHPT，因此需要進行手術治療[2]。甲狀旁腺切除術(parathyroidectomy, PTX)可改善患者的生存質量和預后[3]。為此，本研究針對難治性SHPT患者行PTX治療的短期和長期療效進行觀察，現將研究結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行PTX的難治性SHPT患者75例，其中男56例、女19例，平均年齡(49.48±14.65)歲，平均血透時間(9.18±4.25)年，術前血清甲狀旁腺素(iPTH)水平(1 047.54±539.51)ng·L-1，血鈣水平(2.67±0.32)mmol·L-1，血磷水平(2.36±0.29)mmol·L-1，血堿性磷酸酶(ALP)水平(472.45±215.59)U·L-1；VAS術前骨痛為(6.85±1.25)分、瘙癢癥狀為(6.41±1.37)分、肌無力為(6.58±1.49)分。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)慢性腎功能衰竭透析治療后繼發甲狀旁腺功能亢進的患者；(2)符合SHPT行PTX適應證的患者；(3)首次進行PTX的患者；(4)與患者簽訂了知情同意書。1.2.2 排除標準 (1)藥物治療對甲狀旁腺功能亢進有效的患者；(2)既往進行PTX復發的患者；(3)不符合手術適應證的患者；(4)不能長期隨訪的患者。

1.3 手術方法

患者取仰臥位行全身麻醉，采用頸部橫切口，逐層分離開皮下組織及肌肉后離斷甲狀腺中靜脈并游離甲狀腺。根據術前檢查對頸部進行徹底探查，并對甲狀腺腺體的雙側上下極腺體進行仔細辨別，將上位甲狀旁腺位置進行一般固定，位置多為環狀軟骨水平喉返神經的后方。下位甲狀旁腺多位于甲狀腺下極或甲狀腺胸腺韌帶內，切除后逐層縫合組織，術后常規放置引流。

1.4 樣本采集及檢測方法

iPTH水平檢測使用美國DLS公司生產的intact- PTH 10- 8000藥盒，采用ELISA法進行檢測，正常值為16～62 pg·ml-1，最高值為2 000 pg·ml-1。血清生化學檢測采用日本日立7600型生化自動分析儀，血清鈣、磷、ALP檢測采用比色法。

1.5 觀察指標

比較術后1、7 d，3、12、24個月時血iPTH、鈣、磷、ALP水平與手術前的差異。比較術后1、7 d，3、12、24個月時骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS與手術前的差異。分析患者術后不同時間點低血鈣、手足或頭面部麻木、一過性聲嘶、低血磷等并發癥發生率以及復發和死亡情況。

1.6 統計學處理

分析數據用SPSS 16.0軟件，各血液生化指標、VAS等用均數±標準差表示，多組比較用方差分析；并發癥發生率、復發率和死亡率用百分率表示；P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后血液生化指標變化比較

血清iPTH含量在術后1、7 d，3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。血鈣含量在術后1、7 d，3、12個月時均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。血磷含量在術后1、7 d，3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。血ALP含量在術后1、7 d高于術前，在術后3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患者術后骨痛、瘙癢癥狀、肌無力的VAS比較

骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS在術后1、7 d，3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義(P<0.05)。骨痛和瘙癢癥狀在術后1、7 d明顯改善，在術后3、12、24個月時VAS無明顯變化；肌無力在術后1、7 d，3個月時明顯改善，在術后12、24個月時其VAS無明顯變化。見表2。

指 標不同時間點術前術后1d術后7d術后3個月術后12個月術后24個月iPTH/ng·L-11047．54±539．5182．41±49．67a26．68±9．72ab35．45±10．15ab78．83±16．85ab103．44±25．75ab鈣/mmol·L-12．67±0．321．84±0．33a2．07±0．40ab2．19±0．58a2．28±1．15a2．46±1．07b磷/mmol·L-12．36±0．291．35±0．18a1．17±0．22ab1．06±0．20ab1．15±0．25ab1．74±0．21aALP/U·L-1472．45±215．59582．38±225．65a688．25±245．34ab433．59±216．66ab317．42±266．51ab219．90±227．76ab

a 與術前比較,P<0.05;b 與前一時間點比較,P<0.05

指 標不同時間點VAS術前術后1d術后7d術后3個月術后12個月術后24個月骨痛6．85±1．253．23±1．22a2．15±1．19ab2．08±1．28a2．10±1．22a2．14±1．20a瘙癢癥狀6．41±1．373．64±1．49a2．47±1．57ab2．11±1．34a2．18±1．31a2．09±1．04a肌無力6．58±1．494．08±1．35a3．42±1．17ab2．69±1．25ab2．43±1．26a2．25±1．32a

a與術前比較,P<0.05;b 與前一時間點比較,P<0.05

2.3 患者術后不同時間點并發癥以及復發和死亡情況

術后最常見的并發癥為低血鈣，在術后7 d時發生低血鈣62例，發生率為82.67%；在術后12個月仍有14例患者發生了低血鈣，發生率為18.67%。術后7 d發生手足或頭面部麻木7例，發生率為9.33%，術后1個月發生手足或頭面部麻木2例，發生率為2.67%；術后7 d發生一過性聲嘶3例，發生率為4.0%；術后7 d發生低血磷5例，發生率為6.67%。術后隨訪有9例患者復發伴骨痛和瘙癢癥狀，復發率為12.0%。術后隨訪有4例患者死亡，死亡率為5.33%。見表3。

表3 患者術后不同時間點并發癥比較 例

注：括號中為所占百分比

3 討 論

SHPT作為慢性腎功能衰竭患者最常見且最嚴重的并發癥之一，可引起全身免疫功能紊亂、心血管瓣膜鈣化或腎性骨病等，是引起慢性腎功能衰竭患者死亡的獨立因素[4]。SHPT的病因較復雜，主要包括遺傳因素，低鈣、高磷及骨化三醇分泌不足等多種原因導致[5]。由于甲狀旁腺增生可以導致產生大量甲狀旁腺素，進而促進腸道對鈣、磷的吸收，同時促進骨骼的破骨運動，鈣、磷及甲狀旁腺素被大量釋放，骨骼礦物質丟失，進而導致全身的骨密度降低及纖維囊性骨膜炎[6]。病情嚴重的患者可表現為全身多發性骨折、骨痛、骨骼畸形、皮膚及心血管的轉移性鈣化，嚴重影響患者的生活質量。在SHPT疾病早期，內科藥物治療可達到較好的臨床效果，并能夠有效降低甲狀旁腺素、血清磷及鈣的含量，但隨著病情的逐漸發展部分患者產生藥物耐藥性，針對此類患者需要進行外科手術治療[7- 8]。

PTX作為一種臨床上治療難治性SHPT的快速、有效的治療方式，具有較高的手術成功率[9]。PTX可迅速降低難治性SHPT患者的血iPTH、血磷水平，并能夠較長時間維持機體鈣磷平衡以及減少心血管疾病和骨折等并發癥的發生，進而改善患者的生存質量[10]。其主要的3種手術方式為甲狀旁腺次全切除術、甲狀旁腺全切除加自體移植術及甲狀旁腺全切術，有研究人員[11]建議采用甲狀旁腺全切除加自體移植術及甲狀旁腺全切術進行治療，但同時也提出上述所有術式都可以得到較好的臨床效果。目前，并無大型前瞻性研究顯示哪種手術方式優于其他方式[12]。本研究結果顯示，血清iPTH、血磷、血鈣含量在術后不同時間點均低于術前，且差異具有統計學意義。上述研究結果顯示，PTX可明顯降低難治性SHPT患者的iPTH、血磷、血鈣水平，且血ALP含量在術后1、7 d高于術前，在術后3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義。另外，患者骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS評分在術后1、7 d，術后3、12、24個月時均低于術前，且差異具有統計學意義。上述研究結果證實，PTX可明顯改善難治性SHPT患者的臨床癥狀。本研究結果顯示，術后最常見的并發癥為低血鈣，在術后7 d時發生低血鈣62例，發生率為82.67%；在術后12個月仍有14例患者發生了低血鈣，發生率為18.67%。但通過積極的靜脈補鈣可使患者安全地度過低鈣期。低血鈣的原因與骨病的嚴重程度及甲狀旁腺切除的腺體重量有關，因此無論采用何種術式均有可能導致術后低血鈣的發生。另外，本研究術后發生手足或頭面部麻木的患者例數隨著手術后時間的延長而逐漸減少，這與術后血鈣水平由低逐漸向平穩轉換有關。術后7 d發生一過性聲嘶3例，發生率為4.0%，且病例均為早期病例。術后7 d發生低血磷5例，發生率為6.67%。術后隨訪有9例患者復發，復發率為12.0%。術后隨訪有4例患者死亡，死亡率為5.33%。因此，PTX在治療難治性SHPT方面具有較好的臨床療效及預后。

綜上所述，甲狀旁腺切除術治療難治性SHPT有較好的短期和長期療效。

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(本文編輯：周蘭波)

2016- 07- 15

2016- 12- 08

河北省科技計劃項目(15277792D)

李衛東(1965-)，男，河北滄縣人，教授，主任醫師。E- mail:13582739712@163.com

張曼麗 E- mail:manko8866@126.com

李衛東,張凌,姚力,等.難治性SHPT患者行PTX的短期和長期療效觀察[J].東南大學學報:醫學版,2017,36(2):221- 224.

R582.1

A

1671- 6264(2017)02- 0221- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.018