針刺治療阿片類藥物相關便秘臨床觀察

王文雯，李 仝，宋鳳麗

（北京中醫藥大學第三附屬醫院 腫瘤血液科，北京 100029）

針刺治療阿片類藥物相關便秘臨床觀察

王文雯，李 仝?，宋鳳麗

（北京中醫藥大學第三附屬醫院 腫瘤血液科，北京 100029）

目的：觀察針刺治療對阿片類藥物相關便秘的臨床療效，并與口服藥物的療效進行比較。方法：前瞻性隨機對照研究。60例符合納入標準的病例，采用數字表法隨機分為2組，治療組（行針刺和口服乳果糖口服液治療）、對照組（口服乳果糖口服液）各30例。觀察2組治療前、治療1周、治療2周、停止治療1周后的便秘的改善及生活質量的提高情況，采用主觀癥狀半定量計分法評分，對兩組的評分進行對比分析。結果：治療組與對照組比較，在腹脹、每次排便時間和便質改善上在各時點均有顯著性差異（均P＜0.05）。對照組在便意感、排便間隔時間、排便費力程度、排便不盡感改善上優于治療組（均P＜0.05）。治療組食量、疲乏、睡眠的改善在各時點比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論：針刺治療能夠明顯改善阿片類藥物相關便秘患者的臨床癥狀，提高生活質量。

腫瘤；癌性疼痛；阿片類藥物；便秘；針刺治療

Author’s address The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

便秘是指排便困難或費力、排便不暢、便次太少、糞便干結且量少。正常人一般每周排便不少于3次，平均糞便量約35～200g，糞便含水量在60%～80%。便秘患者可表現為每周排便少于3次，有的雖然每日排便多次，但排便相當費力，每次排便所費時間相當長，排出糞便干結如羊糞且數量少，排便后仍有糞便未排盡的感覺。引起便秘的病因很多。在惡性腫瘤便秘患者中，阿片類藥物引起的便秘最為常見。阿片類藥物所致便秘的特點是，便秘不僅存在于用藥初期，還會持續存在于整個用藥過程中，如便秘不能得到及時控制，會嚴重影響患者的情緒、生活質量和疾病的治療，有些患者甚至會發生麻痹性腸梗阻，危及生命。本研究旨在觀察針刺治療對阿片類藥物相關便秘的臨床療效，并與口服藥物的療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月～2016年5月在北京中醫藥大學第三附屬醫院住院期間因口服阿片類藥物引起便秘的患者60例。隨機分為治療組（針刺治療組）30例，對照組（口服乳果糖溶液組）30例。治療組30例中：肺癌10例、消化道腫瘤10例、乳腺癌2例、婦科腫瘤2例、泌尿系腫瘤4例、淋巴瘤2例；男18例、女12例；年齡54～78（66.03± 11.84）歲。ECOG評分1分的患者9例、2分的患者21例；NRS評分為5.43±1.406分；輕度便秘39.1%、中度便秘49.8%、重度便秘13.1%。對照組30例中：肺癌12例、消化道腫瘤9例、乳腺癌1例、婦科腫瘤5例、泌尿系腫瘤1例、淋巴瘤2例；男17例、女13例；年齡 49～73（61.17±12.21）歲。ECOG評分1分的患者16例、2分的患者14例；NRS評分為6.27±1.437分；輕度便秘36%、中度便秘40%、重度便秘24%。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。1.2 診斷標準

全部病例為服用阿片類藥物出現便秘的患者。診斷標準參照美國胃腸病委員會（AGA）研究制定并于2006年5月正式發布的功能性便秘ROMEⅢ診斷標準。

1.3 病例納入與排除標準

納入標準：有明確病理診斷的惡性腫瘤患者；符合功能性便秘ROMEⅢ診斷標準；診斷明確的中到重度疼痛 （入組前24h平均疼痛強度得分：NRS評分≥4分）；口服阿片類藥物止痛治療；患者年齡≥18歲，≤75歲；ECOG評分≤2分；能理解本研究的情況并簽署患者知情同意書。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；經檢查證實由直腸、結腸器質性病變（如腫瘤、克隆氏病、結腸息肉、腸結核）所導致腸道狹窄引起，或局部病變（大量腹水、膈肌麻痹等）導致便秘患者；或急性腸梗阻；合并心、腎、肝、造血系統等嚴重功能障礙者；對針刺治療有恐懼感（如暈針者）；血小板≤50×109/L或有出血傾向者。

1.4 治療方法

治療組：患者在口服乳果糖溶液的基礎上，采用針刺治療。取最佳體位后，將穴位所在部位充分暴露，局部皮膚消毒后，直刺天樞、足三里、上巨虛、中脘、曲池、支溝1.5寸，得氣后施平補平瀉法。直刺脾俞、腎俞、大腸俞 1.5寸，得氣后施補法。強刺激次髎穴。百會平刺0.5寸。針刺得氣后，留針20～25min，每1次/d，2周為1個療程。對照組：口服乳果糖溶液，每次10ml，3次/d。

1.5 觀察指標

①便秘臨床癥狀評定采用主觀癥狀半定量計分法，分為0、2、4分，主要觀察便意感、肛門墜脹感、是否伴有腹脹、排便間隔時間、每次排便時間、便質、排便費力程度、排便不盡感。②生活質量評定采用主觀癥狀半定量計分法，分為0、1、2、3、4分，主要觀察食欲、疲乏、精神狀態、日常生活、睡眠。

1.6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]制定。痊愈：大便正常，或恢復至病前水平，其他癥狀完全消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質接近正常，或大便稍干，而排便間隔時間在72h以內，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔時間縮短1d，或便質干結改善，其他癥狀均有好轉；無效：便秘及其他癥狀均無改善。

1.7 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。治療前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 2組患者總有效率比較

治療組總有效率為70.0%（21/30），對照組總有效率為63.3%（19/30）。2組間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 治療組和對照組的臨床療效比較

表1 2組臨床療效比較 （±s）

表1 2組臨床療效比較 （±s）

注：△組內與治療前比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。

組別 治療前 治療1周后 治療2周后 停止治療1周后治療組 臨床癥狀 18.73±4.08 8.13±5.22△ 6.13±3.96△ 7.33±3.54△生活質量 11.77±1.83 13.77±1.36△ 13.90±1.21△ 13.77±1.19△對照組 臨床癥狀 19.27±3.62 6.00±5.12△ 5.00±5.27△ 7.33±3.54生活質量 11.67±2.07 11.57±2.16 13.90±1.21 13.77±1.19

表2 治療組和對照組各時點單項臨床癥狀評分比較

表3 治療組和對照組各時點單項生活質量評分比較

表1示，治療組治療前與治療后1周、2周、停止治療1周后比較，臨床癥狀總分、生活質量總分均有統計學意義（均P＜0.05）。對照組治療前與治療后1周、2周后比較，臨床癥狀總分有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 治療組與對照組單項臨床癥狀評分

表2示，治療組中腹脹、每次排便時間、便質改善在治療1周、治療2周、停止治療1周后，各時點與對照組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。對照組中肛門墜脹感、排便間隔時間、每次排便時間、排便費力程度、排便不盡感在治療前與治療1周、治療2周、停止治療1周后比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

可見針刺治療對腹脹、每次排便時間、便質改善優于口服乳果糖溶液治療。口服乳果糖溶液治療對便意感、排便間隔時間、排便費力程度、排便不盡感改善優于針刺治療（均P＜0.05）。

2.4 治療組和對照組單項生活質量評分情況

表3示，治療組中食量、疲乏、睡眠情況在治療前與治療1周、治療2周、停止治療1周后比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療組在食量、疲乏的改善上在各時點均優于對照組 （均P＜0.05）。

3 討論

癌痛在惡性腫瘤患者中的發生率達 31%～90%[2，3]。目前，在惡性腫瘤患者中口服阿片類藥物止痛所致便秘在臨床上非常常見，嚴重影響了患者的生活質量及治療效果。阿片類藥物的有效成分為羥考酮，其主要作用部位為中樞神經系統，其次是平滑肌，在阿片類藥物的不良反應中，便秘的發生率最高[4]，長期的便秘對人體內環境、內分泌系統均有一定的影響，日久也可能誘發或加重其它疾病，影響患者的生活質量[5]。

對于阿片類藥物所致便秘無論中醫、西醫治療均各有特色，在臨床治療過程中也取得了較好的療效。但是，西醫治療過程中，主要以對癥治療為主，西醫治療的藥物繁多，但療效不穩定，易產生耐藥性，用藥不合理時，會引起結腸黑病變，從而加重便秘，甚至出現失水、電解質失衡等并發癥。中醫治療不但可以減輕便秘的癥狀，同時可以調節患者的胃腸功能，間接改善患者的體質狀況及生活質量。中醫治療阿片類藥物所致便秘的療效是肯定的，但是也存在一些問題：現有文獻報道多為臨床總結或經驗介紹，缺乏大樣本的研究。另外，相應的基礎實驗也相對不足。對于近期療效的研究很多，缺乏遠期療效的觀察。中藥治療便秘的機理尚需進一步深入研究，中藥除了調整胃腸運動功能、潤腸通便作用外，是否與調整腦-腸肽神經激素水平有關，還需進一步研究[6]。此外，對于阿片類藥物所致便秘的辨證分型和療效評定標準尚不統一。中西醫結合治療阿片類藥物所致便秘，應針對不同患者制定合理的治療計劃，聯合飲食療法、生物反饋治療和心理訓練。確定不同類型便秘的最有效治療方案，是目前亟待解決的問題。

針刺治療可以通過經絡調整機體生理功能而達到治療便秘的效果，有效率在90%以上[7，8]。并且針刺治療操作方便簡單，價格低廉，無副作用，在臨床上應用較為廣泛。

阿片類藥物相關便秘，中醫辨證多為實秘之氣機郁滯型，但因腫瘤患者在經歷手術、多重放化療后，體質多虛，因此，綜合中醫辨證及患者體質，多診斷為虛實夾雜型便秘。而針刺治療具有扶正祛邪、疏通經絡、調和陰陽的作用[9]。針刺治療便秘取穴規律，劉立公等利用《針灸古籍中腧穴主治的計算機檢索》[10]對便秘的相關文獻進行檢索統計，68篇文獻中穴位使用頻率由高到低排列依次為：天樞41篇（65.7%），大腸俞32篇（50.8%），支溝29篇（46.3%），上巨虛19篇（30.2%），足三里17篇（27.0%）。以上五穴使用頻率均超過1/4，構成治療便秘的主穴。而其中3個穴位屬足陽明胃經，足陽明胃經屬胃，絡脾，循腹里，足陽明胃經的腧穴主治脾胃病。本研究中主要選穴為天樞、足三里、上巨虛、中脘、曲池，還有大腸俞、次髎、脾俞、腎俞、支溝、百會。

便秘主要為大腸傳導功能失常，糞便在腸內停留時間過久，水液被吸收，導致便質干燥難解。便秘的發生主要與脾胃、腎臟關系密切。在治療過程中，選取脾、胃、大腸、小腸經穴位，調理腸胃功能，調理氣機，加速糞便的排出。另研究發現針刺足三里能明顯引起家兔腸管充血與運動增強[11]，可促進腸動力減弱者加快腸道蠕動，促進糞便的排出[12]。而天樞是大腸經的募穴，是手陽明大腸經氣深聚于腹部之處，針刺天樞可通調臟腑、促進腸蠕動，是治療便秘的基本穴[13]。腑氣通則傳導功能自可復常，結腸蠕動障礙得到改善，則便秘能夠得到有效治療[14，15]。

在臨床觀察中，一些腫瘤患者在嚴重便秘的同時，伴有惡心、嘔吐、食欲不振、進食較少，甚至不能進食，對患者的生活質量產生嚴重影響，針刺治療選取脾、胃、大腸、小腸經穴位，在治療便秘的同時，調理胃腸功能，緩解患者胃腸癥狀，而且針刺治療方便，價格低廉，副作用少，患者更易于接受。

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Effect of acupuncture on opioid-related constipation//WANG Wen-wen，LI Tong，SONG Feng-li/

/Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：18-21

Objective：To observe the effect of the acupuncture treatment on the constipation induced by taking opioid.Methods：A total of 60 patients with opioid-induced constipation were randomly divided into acupuncture group（treated with lactulose oral solution plus acupuncture，n=30）and control group（treated with lactulose oral solution only，n=30），the therapeutic effect was compared after 1-，2-week duration of treatment and 1 week after stopping treatment.Results：The acupuncture plus lactulose had a better effect on the abdominal distension，duration of defecation and the texture of the stool than lactulose only（all P＜0.05）.While the lactulose group was better effect on awareness of defecation，defecating time，difficult defecation and defecation feeling of heaviness than acupuncture plus lactulose group（all P＜0.05）.The acupuncture group had significant differences on the approvement of appetite，fatigue and sleep at following time points：1-，2-week treatment，and 1 week after cessation of the treatment（all P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture treatment can effectively alleviate constipation due to administration of oral opioids and improve the quality of life.

tumor；cancerous pain；opioid drugs；constipation；acupuncture treatment

R246.5

A

1001-0025（2017）01-0018-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.005

* 本文通訊作者。

王文雯（1986-），女，主治醫師，醫學碩士。

2016-11-08

2016-12-28