快速康復理念在外科圍手術期的應用

張亦弛+王許安+劉穎斌

摘 要 快速康復理念是指通過多模式治療手段減少手術應激，預防術后并發癥的發生，從而達到縮短住院時間、減少住院費用的目的，實現快速康復，目前世界上已經在各個外科領域廣泛開展。然而，在我國快速康復理念還仍未推廣，治療方式和管理體系并未完善。全文綜述快速康復理念的應用，并強調多學科合作在快速康復外科中的作用，有助于快速康復外科的開展。

關鍵詞 快速康復理念； 圍手術期； 并發癥預防

中圖分類號：R459.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）10-0003-04

The application of enhanced recovery idea in perioperative period

ZHANG Yichi1，2， WANG Xuan1，2， LIU Yingbin1，2

（1. Department of General Surgery， Xinhua Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine， Shanghai 200092， China； 2. Research Institute of Biliary Tract Disease， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT The enhanced recovery idea， which has been applied in a number of areas in surgery worldwide， refers to reduce surgical stress response and prevent postoperative complications and as to shorten the length of hospital stay， decrease the medical expenses and accelerate the recovery through multimodal treatment modality. However， the enhanced recovery idea has not been popularized yet in China， and the therapeutic methods and management systems are not perfect as well. The application of the enhanced recovery idea is reviewed and the role of multidisciplinary team is emphasized so as to promote enhanced recovery after surgery in China.

KEY WORDS enhanced recovery idea； perioperative period； prevention of complication

隨著醫學技術的不斷發展，外科醫師在工作中已不僅僅滿足于手術是否成功，疾病能否治愈，而是對患者圍手術期的體驗以及康復質量有著更高的追求。因此，快速康復的理念便應運而生?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery， ERAS）概念由Kehlet[1]提出，其核心內容是通過多模式治療手段減少手術應激，促進器官功能恢復，預防術后并發癥的發生，包括優化疼痛管理、早期腸內營養、早期下床活動等，從而縮短住院天數，節省住院費用[2]。近十多年來，隨著微創外科、麻醉和鎮痛技術及藥物的不斷發展，ERAS取得了長足的進步，已推廣至胃腸外科、泌尿外科、骨科、婦科等領域[2- 5]，取得了理想效果。本文擬對目前ERAS理念在圍手術期的應用進展進行綜述。

1 圍手術期ERAS理念的應用

1.1 術前宣教與溝通

手術醫師及麻醉師術前均會常規訪視患者，此時不但需全面評估患者病情及手術風險，確定手術、麻醉及術后鎮痛方式，同時應向患者灌輸快速康復理念。由于快速康復理念顛覆了傳統圍手術期處理方式的觀念，所以取得患者及家屬的信任與配合便顯得尤為重要。術前充分告知患者圍手術期各階段的注意事項以及與傳統圍手術期處理方式的不同，可以減輕患者的焦慮心理；并鼓勵患者在圍手術期加強口服營養，術后早期下床活動。同時，建議無禁忌證的患者在術前適量運動，通過動員心肺功能，提前適應手術應激狀態，有效防止術后相關并發癥的發生[6]。

1.2 術前口服碳水化合物

在常規圍手術期處理中，外科醫師通常要求患者術前禁食10～12 h，禁飲4～6 h，而快速康復理念將這一時間大大縮短。2011年，歐洲麻醉協會推薦在實施ERAS手術時，術前6 h禁食固體食物，術前2 h禁食流質食物，包括禁飲[7]。研究指出，長時間禁食及限制液體攝入并不能減少術中誤吸的發生，且長時間禁食甚至會增加術后并發癥的風險，例如胰島素抵抗、負氮平衡、降低生活質量等。術前2 h口服400 ml碳水化合物液體（如12. 5%葡萄糖）有助于為患者提供能量，減少術前焦慮，促進術前胰島素生成，便于機體能夠更好地利用由于手術應激所產生的各種激素，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發生率[8]。

1.3 腸道準備

對于ERAS胃腸道手術，目前不建議進行術前機械性腸道準備[9]。行常規手術時，通常在術前1 d禁食以及進行腸道準備，這使患者在手術前處于相對脫水狀態，術中及術后容易出現水電解質紊亂，引起更多相關并發癥。此外，腸道準備還會增加患者的不適感，造成腸道菌群失調。通過合理調整術前飲食以及取消腸道準備，可以讓患者機體的水電解質平衡狀態與日常保持一致。另外，有研究表明腸道準備不能明顯改善結直腸手術中吻合口瘺的發生率[10]。所以，機械性腸道準備不應常規使用。但對于需要術中腸鏡檢查、嚴重便秘以及計劃行改道回腸造口術患者，腸道準備應該予以采用[11]。

1.4 預防術中低體溫

由于手術室內的相對低溫環境和相對低溫補液，以及手術及麻醉本身使機體自身調節體溫平衡的機制不能起到作用，患者容易發生機體核心溫度下降，無形中增加了手術風險。低體溫不僅會影響患者的凝血功能，還能干擾酶及藥物在人體內的作用與代謝，并損害免疫與心血管系統[12]。而且，體溫降低容易引發患者術后顫栗，增加營養需求及耗氧量，延長恢復時間。對此，有多種方法可以改善術中低體溫的發生，如在手術中全程監測患者體溫，通過使用電熱毯減少機體15%～30%的對流散熱；對輸注的液體及血液進行預熱，并用暖氣降低輻射和對流散熱[13]；這些措施對于手術時間較長的患者尤為重要。

1.5 引流管的使用

外科醫師通常用腹腔引流管防止腹腔積液，從而避免感染、吻合口瘺等并發癥的發生，吻合口旁引流管也常被外科醫師當作是早期發現吻合口瘺的有效監測手段，應用廣泛。但薈萃分析顯示，腹腔引流管并不能明顯減少吻合口瘺、切口感染、再次手術以及其他腹部并發癥的發生率[14]。同時，由引流管引發的導管相關感染以及對患者術后下床活動的限制也經常令外科醫師們頭疼。因此，在ERAS方案中不推薦常規放置腹腔引流管。在傳統的消化道手術中，留置鼻胃管一直是教科書般經典的存在，認為能促進胃腸道蠕動功能的恢復，減少吻合口瘺的發生率。但近期多項研究顯示，預防性留置鼻胃管可能增加呼吸道并發癥的發生率，同時會增加腸蠕動的恢復時間，放棄留置鼻胃管也在一定程度上提升了術后恢復期患者的舒適度，所以僅建議選擇性留置[15]。值得注意的是，對合并幽門梗阻、胃壁嚴重水腫、術后需要腸內營養的患者，預防性使用鼻胃管還是必要的，但也需爭取早期拔除。考慮到長時間留置導尿管可能增加尿路感染的風險，所以術后24 h內短時間留置導尿更值得推薦，以預防急性尿潴留。預計術后尿潴留風險較高的患者，以及預計放置導尿管時間超過4 d的患者，推薦使用經恥骨上導管。

1.6 疼痛管理

改善患者術后恢復最重要的一環是對于疼痛的控制。多數患者術后會出現急性疼痛，對疼痛控制不足會延長傷口愈合時間、增加術后感染風險，也會使下床活動時間、出院時間推遲，增加血栓栓塞風險，引起患者焦慮和抑郁。理想的鎮痛有助于達到減少疼痛、實現早期下床活動、早期腸內營養、早期恢復消化道功能、減少并發癥發生的目標[16]。對于不同類型的手術，ERAS提倡多模式的鎮痛方案，即不同藥物和不同鎮痛方法的組合，強調椎管內神經阻滯與局部鎮痛聯用，并減少阿片類藥物的使用，以避免其帶來的麻痹性腸梗阻等不良反應。硬膜外鎮痛是優先推薦的神經阻滯方法，胸段硬膜外止痛泵目前應用較多，它對胃腸道功能的恢復、緩解胰島素抵抗、減少代謝相關并發癥有著良好的效果，并能減少其他鎮痛藥物劑量，降低不良反應的發生率。手術切口局部鎮痛、腹橫肌平面阻滯也有相關應用[17]。鎮痛藥物應以非甾體類抗炎藥為基礎，根據手術創傷大小及患者對疼痛的敏感程度，可選用其他類別如對乙酰氨基酚、加巴噴丁類、α2受體激動劑等鎮痛藥物。但無論使用何種鎮痛方法，目前仍無法令患者達到完全無痛。實現低風險的無痛手術將是外科醫師團隊的終極目標。

1.7 控制補液量及早期腸內營養

體液平衡對于維持術后機體內環境的穩定非常重要。有研究顯示，過量補液能引起許多術后并發癥。過量補充晶體液容易造成組織浮腫，影響消化道吻合口愈合和小腸蠕動功能恢復，導致麻痹性腸梗阻難以痊愈[18]。術中補液量應根據手術出血量嚴格控制，無需額外多補。術中出現低血壓則應根據具體情況判斷，若為血管擴張引起的相對低血容量，則應用血管收縮藥物調整血壓，不可盲目增加補液量，這樣更符合生理調節方式。同時，補液過量還會影響凝血功能。根據國外ERAS協會相關指南顯示，術后口服補液最早可提前至術后2 h，這有助于盡早恢復腸內營養[19]。Jo等[20]的對照研究顯示，與對照組患者相比，早期進食患者住院時間明顯縮短，而兩組術后并發癥如吻合口瘺、腸梗阻等的發生率無明顯差異。然而，對于老年患者應謹慎對待，保守方法可能更有益。合理補液及早期腸內營養對于促進胃腸道蠕動的恢復以及減少心血管事件的發生大有裨益。

1.8 術后惡心嘔吐的預防

術后可能發生的惡心嘔吐會增加吸入性肺炎的風險，且與術后傷口裂開、食管破裂、皮下氣腫、氣胸等不良事件相關，所以控制術后惡心嘔吐是快速康復的重要環節，還能幫助患者早期恢復口服進食。術后惡心嘔吐風險因素包括女性、運動不良史、曾有術后惡心嘔吐、非吸煙者、使用阿片類藥物等。對于術后嘔吐風險較高的患者，聯用5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊）和地塞米松可能獲益，必要時可加用胃復安和氟哌啶醇[21]。對于術后惡心嘔吐風險較小的患者則無需特殊處理。

1.9 早期下床活動

通常認為患者早期下床活動能促進消化道蠕動功能的恢復，減少呼吸系統并發癥，有助于術后早期增加肌肉強度，防止肌肉萎縮，同時降低深靜脈血栓形成風險，并能緩解胰島素抵抗，縮短住院天數。Smart等[22]的研究顯示，患者臥床時間過長是導致ERAS失敗及住院天數延長的最重要原因之一。術后鎮痛效果不佳、靜脈補液時間過長、攜帶引流管及導尿管、患者決心不足等是制約患者早期活動的諸多因素。因此，理想的鎮痛效果是保證患者早期下床活動最重要的前提。

2 多學科合作在圍手術期ERAS方案實施中的重要作用

在ERAS方案實施過程中，方案的設計和運行、患者病情管理、風險把控等環節均由外科醫師主導。但ERAS是一項系統工程，知識范圍涵蓋各個領域及亞專科，涉及麻醉科、疼痛科、營養科、藥劑科、康復科、護理學科甚至心理學科等，所以僅靠外科醫師本身難以實現有效的快速康復過程。在ERAS治療團隊中，外科醫師應該扮演好核心角色，積極協調各個科室參與到ERAS全過程中，根據患者的實際情況制訂個體化的ERAS治療方案，并加強與患者及家屬的溝通交流，充分考慮患者的客觀實際，實現科學有效的圍手術期管理，在保證患者安全的前提下達到最佳的快速康復效果。

3 結語

近年來，ERAS在全球的應用不斷發展完善，但在我國仍未普及，廣大手術患者具有希望改善醫療質量及康復期生存質量的訴求，這也表明ERAS在我國還有巨大的發展空間和潛力。ERAS是未來外科發展的必然趨勢，但其前提是不能盲目嘗試，將患者暴露于高風險下，以損害患者身體健康為代價，所以在臨床實踐過程中還需嚴格按照循證醫學，結合自身掌握的知識和經驗，對其不斷踐行，不斷摸索，不斷完善，從而為患者帶來更多獲益。

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