心室起搏管理減少心室起搏比例的臨床隨訪

肖春暉　王如興　張?，摗顷弧￡悤粤痢±詈纻b

[摘要]目的探討心室起搏管理（Managed Ventricular Pacing，MVP）對(duì)永久起搏器植入患者累計(jì)心室起搏比例（cu-mulative ventricular pacing proportion，Cum VP%）的影響。方法（1）42例患者植入具有MVP功能的起搏器后，分別在常規(guī)DDDR和MVP兩種工作狀態(tài)下進(jìn)行隨訪研究。其中先以常規(guī)DDDR狀態(tài)工作1個(gè)月后，再以MVP狀態(tài)工作1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，分別計(jì)算累計(jì)心房起搏百分比（Cumulative atrial pacing proportion，Cum AP%）和Cum VP%；（2）計(jì)算在兩種不同工作狀態(tài)下Cum VP%小于40%的人數(shù)比例；（3）了解相關(guān)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果（1>傳統(tǒng)DDDR模式工作1個(gè)月后，42例患者Cum VP%為（95.12±26.32）%。MVP模式工作下第1、6和12個(gè)月Cum VP%分別為：（19.63±44.80）%；（17.11±39.63）%；（15.62±46.80）%，（P<0.05）；（2）常規(guī)DDDR工作狀態(tài)下Cum VP%小于40%的人數(shù)為0；而MVP模式下隨訪期間分別為（95.21±7.81）%；（96.73±3.20）%；（97.70±2.80）%（P<0.05）；（3）隨訪期間無相關(guān)不良事件發(fā)生。結(jié)論與傳統(tǒng)DDDR模式相比，MVP模式可顯著減少Cum VP%。

[關(guān)鍵詞]心臟起搏；DDDR模式；心室起搏管理；累計(jì)心室起搏比例

中圖分類號(hào)：R540.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0097-03

dol：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.05

起搏的發(fā)展是趨于生理化的過程，起搏器植入患者心力衰竭和心房顫動(dòng)的發(fā)生頻繁與心室起搏直接相關(guān)，避免不必要的心室起搏，實(shí)現(xiàn)房室順序傳導(dǎo)是起搏器實(shí)現(xiàn)生理化的關(guān)鍵。心室起搏管理（MVP）是起搏器生理化進(jìn)程中出現(xiàn)的一項(xiàng)新功能，可以使不必要的心室起搏直接減少，我們對(duì)植入MvP功能起搏器的42例患者進(jìn)行1年臨床隨訪，探討MvP功能減少心室起搏的發(fā)生機(jī)制以及不良事件發(fā)生情況。

1.資料和方法

1.1臨床資料：2009年1月至2013年1月期間，對(duì)42例植入具有MvP功能的雙腔起搏器的患者進(jìn)行隨訪研究。42例患者中，1例患者為快速性心律失常植入ICD（implatable cardioverter defibrillator，ICD），其余患者為慢性心律失常，所有患者均具備起搏適應(yīng)證。根據(jù)既往病史資料及本次入院檢查結(jié)果判斷心律失常類型，未行特殊檢查檢測房屋傳導(dǎo)功能。41例患者為起搏器首次植入者，1例為起搏器更換患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，持續(xù)性心房顫動(dòng)，左心室射血分?jǐn)?shù)<50%，預(yù)期壽命不足1年。相關(guān)知情同意書均在術(shù)前簽署。患者在隨訪期間繼續(xù)服用原有的藥物，從而排除起搏器治療前后藥物因素對(duì)研究結(jié)果的影響。42例患者相關(guān)臨床資料見表1。

1.2植入的起搏器及程控儀：植入起搏器均為美敦力公司（Medtronic INC，MN，USA）生產(chǎn)，起搏器型號(hào)分別是：2臺(tái)EnRhvthm P1501DR；8臺(tái)Adapta ADDR01；31臺(tái)Adaota ADDRLl；1臺(tái)Intrinsic7288 ICD。程控儀為美敦力公司的2090程控儀。

1.3起搏器的植入、術(shù)后隨訪及程控：起搏器植入過程見相關(guān)參考文獻(xiàn)。起搏器植入后應(yīng)用2090程控儀關(guān)閉MVP模式，常規(guī)DDDR工作1個(gè)月后，利用程控儀獲取存儲(chǔ)的相關(guān)資料。手術(shù)后第2個(gè)月開啟MVP功能。應(yīng)用程控儀分別獲取存儲(chǔ)的第2個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后的數(shù)據(jù)資料。詢問患者有無不適。如無不適主訴，MVP功能繼續(xù)開啟工作。其余起搏參數(shù)在隨訪期間維持不變。

1.4觀察指標(biāo)：2090程控儀獲取在DDDR和MVP兩種起搏模式工作下的資料，分析心房起搏百分比（Cum AP%）和心室起搏百分比（Cum VP%）在二種起搏模式下的變化；兩種工作狀態(tài)下Cum VP%<40%的人數(shù)改變。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，如數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊，常規(guī)DDDR和MVP兩種起搏模式下的Cum AP%和CumVP%四組不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)采用方差分析；如數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，則以中位數(shù)表示，并采用非參數(shù)檢驗(yàn)。DDDR和MVP兩種起搏模式下Cum VP%<40%的患者人數(shù)百分采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1比較Cum AP%和Cum VP%：Cum AP%在常規(guī)DDDR工作狀態(tài)下為（43.32±52.70）%，MVP工作狀態(tài)下第1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別為：（47.91±49.83）%；（46.72±38.84）%；（43.92±46.23）%（P>0.05）。Cum VP%在常規(guī)DDDR狀態(tài)下為（95.12±26.32）%，MVP狀態(tài)下分別為：（19.63±44.80）%；（17.11±39.63）%；（15.62±46.80）%，兩種工作狀態(tài)相比，MVP狀態(tài)下的Cum VP%減少（P<0.05）；而且在6個(gè)月、12個(gè)月隨訪期間仍有減少趨勢。

2.2 Cum VP%<40%的人數(shù)百分比：Cum VP%<40%所占人數(shù)百分比在常規(guī)DDDR狀態(tài)下為0%，MVP工作狀態(tài)下，隨訪期間分別為（95.21±7.81）%；（96.73±3.20）%；（97.70±2.80）%；MVP狀態(tài)下的Cum VP%<40%的人數(shù)百分比明顯增高（P<0.05）；而且在6個(gè)月、12個(gè)月隨訪期間有增高趨勢。

2.3房性心律失常及不良反應(yīng)的發(fā)生：至少一次以上的短陣房性心動(dòng)過速/心房顫動(dòng)在6例患者中發(fā)生。房性心律失常的發(fā)生在常規(guī)DDDR、MVP兩種工作狀態(tài)下無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。12個(gè)月隨訪期間，沒有起搏模式或參數(shù)的改變，患者除心悸以外的無不適主訴以及相關(guān)不良事件發(fā)生。

3.討論

12個(gè)月臨床隨訪發(fā)現(xiàn)：MVP工作模式較常規(guī)DDDR模式能顯著降低心室起搏比例；兩種工作狀態(tài)下房性心律失常的發(fā)生不頻繁，無起搏相關(guān)的心血管事件發(fā)生。

諸多循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果提示，心力衰竭、心房顫動(dòng)、腦卒中等諸多心腦血管惡性事件的發(fā)生與心室心尖部位起搏導(dǎo)致心室失同步化相關(guān)。傳統(tǒng)DDDR模式的工作機(jī)制決定了會(huì)增加心室起搏比例，MOST研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)DDDR起搏使房室傳導(dǎo)正常的患者增加了20%的心室起搏比例；死亡和心力衰竭反而升高，在雙腔ICD的患者中。高比例的非生理性心室起搏可能是導(dǎo)致上述心腦血管發(fā)生的原因之一。雙腔起搏模式保持所謂的房室生理性順序傳導(dǎo)帶來的益處遠(yuǎn)不及高心室起搏比例所致害處。

理想的生理性起搏是房室、室間以及室內(nèi)的順序激動(dòng)，諸多因素限制了AAI（R）、選擇部位起搏及多部位起搏等可能更接近生理性起搏的臨床應(yīng)用。心室起搏管理是增強(qiáng)的雙腔AAIR模式，或稱之為動(dòng)態(tài)雙腔模式，是一項(xiàng)直接降低不必要右心室起搏比例的功能。心室起搏管理允許心房波不下傳，選擇性不跟蹤心房，不同于傳統(tǒng)DDD模式固有存在的房室事件一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了AAIR的真實(shí)功能，關(guān)鍵時(shí)心室備用起搏做保障。MVP模式下心室起搏比例得以減少，即使是在房室傳導(dǎo)阻滯的患者中，且避免了植入AAIR起搏器的潛在危險(xiǎn)。與VVI模式不同，心室起搏管理模式下最大限度地保持了房室和心室間的同步，在減少心室起搏比例的同時(shí)并沒有以喪失心房起搏為代價(jià)。心室起搏管理監(jiān)測心室活動(dòng)，并提供功能性AAIR起搏，DDDR備用起搏僅在房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生；工作模式在AAIR和DDDR之間自動(dòng)轉(zhuǎn)換；房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時(shí)，起搏器以DDDR模式工作；而當(dāng)傳導(dǎo)阻滯消失時(shí)，即恢復(fù)AAIR工作模式。

諸多研究已證實(shí)心室起搏管理降低心室起搏比例的有效。本研究得出同樣結(jié)論，心室起搏管理模式明顯降低心室起搏比例，較傳統(tǒng)DDDR模式，心室起搏管理模式下Cum VP%≤40%的人數(shù)明顯升高（P<0.05），并且心室起搏比例在隨訪1年期間仍呈持續(xù)下降趨勢。心室起搏管理以AAIR為基本工作模式，提供了心房起搏支持；最大限度允許房室結(jié)自身下傳，心室起搏作為備用起搏，以保證其安全性。作為傳統(tǒng)起搏策略的新型補(bǔ)充，心室起搏管理模式適應(yīng)證上與傳統(tǒng)DDDR基本相同，植入方法上不需特殊技術(shù)。DDDR與MVP兩種起搏器模式下在1年的隨訪期間，房性心律失常的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與病例數(shù)較少有關(guān)。