癥狀性大腦中動脈狹窄支架治療的短期療效及隨訪分析

殷志鋒　李洪寅　蔣寶華　宋有維　薛德友

[摘要]目的評價癥狀性大腦中動脈（MCA）狹窄支架治療的安全性和短期療效。方法對46例經Wingspan支架治療的癥狀性MCA狹窄患者的臨床資料進行分析，觀察其癥狀、狹窄率改善及嚴重不良事件的發生率。術后6個月行腦血管造影術或CTA檢查明確再狹窄發生率。結果患者術前平均狹窄率為（84.2±9.6）%，Wingspan支架置入后平均殘余狹窄率為（20.2±9.1）%，手術成功率100%。術后30天、6個月同側卒中或死亡的發生率分別為6.5%和10.9%。81.4%患者癥狀改善明顯，術后腦出血2例，其中1例死亡，亞急性期斑塊脫落1例，支架處閉塞導致腦梗死1例。13例獲得影像學復查，術后6個月再狹窄率為15.4%。結論Wingspan支架治療癥狀性MCA狹窄的手術并發癥嚴重，需謹慎選擇病例，個體化選擇治療方案。

[關鍵詞]大腦中動脈狹窄；Wingspan支架；并發癥

中圖分類號：R743.1

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0093-04

doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2017.04

顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的重要原因。華法林一阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄（WASTD）實驗結果第1年累計復發性狹窄動脈區域缺血性卒中概率顯示中等程度狹窄者（50%～69%）為6%，嚴重狹窄者則高達18%，且狹窄動脈區域缺血性卒中累計概率隨狹窄程度的增加而增加。倪俊等，報道：雖然給予規律的口服抗血小板聚集治療，癥狀性大腦中動脈（MCA）狹窄患者的腦卒中復發率可達14.0%。近年來Wingspan支架已廣泛用于顱內動脈狹窄的治療，本文探討癥狀性MCA狹窄支架成形術的療效和安全性。

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇2007年7月至2011年3月在天津武警后勤學院附屬腦科醫院住院，采用Gateway球囊Wingspan支架系統治療的癥狀性MCA狹窄患者46例，男29例，女17例，平均（56.8±9.1）歲。入選標準：（1）腦血管造影術證實MCA狹窄≥70%；（2胖有相應供血區域的腦缺血表現；（3）腦缺血癥狀發作時間在6個月內。排除非動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞及腦梗死急性期病例。

1.2方法：術前口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少5天。

1.2.1介入操作：實施全身麻醉，腦血管造影測量狹窄段MCA直徑及長度，選擇合適的球囊、支架。將6F導引導管送至頸內動脈的巖骨段，在路徑圖的指引下將0.014英寸微導絲送至M3水平。沿導絲將Gateway球囊送至狹窄段，緩慢擴張球囊。壓力為6～10atm（1atm=101.325kPa）。沿導絲送入Wingspan支架，釋放，再次造影觀察支架位置及殘余狹窄。

1.2.2術后處理：控制血壓，防止腦過度灌注，尼莫通靜脈滴注防止血管痙攣。術后3天使用低分子肝素鈉抗凝，口服阿司匹林、氯吡格雷（劑量同術前）聯合抗血小板聚集，6個月后改為阿司匹林或氯吡格雷一種抗血小板聚焦。

1.2.3評估及隨訪：手術成功定義為Gateway球囊預擴成功、Wingspan支架準確釋放、術中無不良反應。住院期間每天對患者進行神經系統檢查，觀察癥狀改善情況及有否并發癥。出院后采用門診或住院復查（部分為電話隨訪）方式觀察患者癥狀改善及嚴重不良事件（同側腦卒中、死亡）的發生情況。部分患者行DSA或CTA檢查明確有否再狹窄（支架內和支架兩側邊緣5mm的狹窄，狹窄率≥50%或血管直徑較術后減少≥20%）。46例患者中，1例死亡，3例失訪，42例平均隨訪時間（17.2±11.3）個月，最長的40個月。

1.3統計學處理：采用SPSS16.0版軟件進行統計分析。計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1介入操作結果：46例患者的Wingspan支架手術成功率為100%，術前平均狹窄率為（84.2±9.6）%，按Mori顱內血管狹窄分型，A型23處、B型20處、C型3處。Wingspan支架置人后平均殘余狹窄率為（20.2±9.1）%。見圖1。

2.2臨床隨訪結果：除3例失訪病例外，35例患者（81.4%，35/43）癥狀改善明顯。30天和6個月內同側惱卒中或死亡的發生率分別為6.5%（3/46）和10.9%（5/46）。1例左側MCA狹窄患者，女性，72歲，支架術后3小時出現左側基底節區大量血腫，開顱手術，病情危重，家屬放棄搶救，死亡。另1例患者術后第一天出現左側基底節區血腫，開顱清除血腫，術后恢復尚好。1例左側MCA狹窄患者于術后第7天突發右側肢體偏癱，急行腦血管造影顯示支架遠端不顯影，微導管通過困難，考慮硬斑塊脫落所致，給予球囊擴張，近端及額支通暢，顳支顯影差，經治療右側肢體肌力恢復至Ⅲ級。1例右側MCA支架術后兩個月出現左側肢體偏癱，頭顱CT見右側基底節區腦梗死，DSA顯示支架處閉塞；另1例患者支架術后好轉出院，兩個月后死于腦出血。

2.3影像學隨訪：42例患者中13例行影像學隨訪（9例DSA，4例CTA），6個月的再狹窄率為15.4%（2/13）。其中l例術后6個月DSA檢查、術后23個月CTA檢查支架處均通暢。

3.討論

Wingspan支架應用于臨床10年來，國內外關于其治療顱內動脈狹窄的報道逐年增多。最近國內一項研究納入了196例癥狀性MCA嚴重狹窄病例，其手術成功率98%，30天內任何卒中或死亡發生率為7.1%，嚴重致殘或死亡2.6%，30天內單側卒中或死亡4.8%，1年內為9.6%，2年內為12.1%。另一項研究表明61例癥狀性MCA嚴重狹窄病例應用Wingspan支架治療的技術成功率為98.4%，30天內不良事件的發生率為5.0%，1年內累計不良事件發生率為11.7%，51例超過1年無新的不良事件發生。上述結果表明，對于藥物治療無效的MCA病例，Wingspan支架置人治療的安全性與近中期療效值得肯定。

顱內動脈管壁薄、相應供血區功能極其重要、介入治療風險增高，因此支架相關的并發癥作為評定其可行性的主要指標之一。其中包括血管痙攣、血管損傷、穿支事件、再灌注損傷等，而血管破裂出血是最嚴重并發癥。王等報道了86例重度MCA狹窄Wingspan支架成形術，手術成功率100%，但3例發生血管痙攣，5例發生高灌注綜合征，其中1例死亡。按Moil分型標準，B型、C型手術風險高，A型是顱內支架成形術最佳適應證。Lew等報道2例術中動脈破裂出血均為Moil C型；本組A型23處、B型20處、C型3處；術后出血的2例，狹窄段均有彎曲，可能行球囊擴張時位于彎曲頂側的豆紋動脈受牽拉斷裂，導致出血。其中一例為Moil C型。另外術后發生亞急性期斑塊脫落的1例亦為Moil C型。Moil等的經驗表明：狹窄病變較短、血管較直的患者行支架成形術效果較佳。因此，我們認為病變長度小于lcm，血管無明顯扭曲、狹窄兩端血管形態正常的MCA狹窄才適合行支架成形術。對于Moil C型病例，特別是狹窄段彎曲的頂側有細小分支的可以考慮藥物治療或血管搭橋。

支架置入后的再狹窄率是衡量介入治療遠期療效的重要指標之一。一項關于Wingspan支架治療的研究表明：前循環的再狹窄率明顯高于后循環，其對61例患者進行了5.9個月的隨訪，25例發生再狹窄，4例完全閉塞，其中前循環再狹窄42%，后循環13%。而另一研究對46例患者進行了平均9.9個月的影像隨訪，12例發生再狹窄（26.1%），其中7例（58.3%）為癥狀性狹窄，其研究結果表明：年齡和殘余狹窄與再狹窄顯著相關。本組中隨訪6個月再狹窄率為15.4%（2/13），稍低于上述報道，但影像學隨訪病例較少，代表性稍差。Elezi等報道了在顱內動脈狹窄支架治療時，血管直徑對再狹窄率產生巨大影響，血管直徑<2.8mm的支架術后再狹窄率是38.6%，血管直徑2.8～3.2mm之間的再狹窄率為28.4%，而血管直徑>3.2mm的再狹窄率為20.4%。大腦中動脈M1段的血管直徑為2.5mm左右，極易發生支架術后再狹窄。本研究中發生了1例術后2個月支架內閉塞，男性，46歲，有20年吸煙史，甘油三脂2.88mmol/L，略高于正常，無其它動脈硬化危險因素，術前及術后規律應用抗血小板藥物，可能血管直徑較小、年齡偏輕為支架內閉塞的原因。

正當顱內介入治療方興未艾之時，一項國際多中心的支架植入和強化藥物治療預防顱內動脈狹窄卒中復發（SAMMPRIS）研究卻因顱內支架成形術的嚴重終點事件而被迫提前終。其30天內卒中和死亡高達14.7%，遠高于藥物組的5.8%，支架組1年、3年主要終點事件分別為19.7%和23%，明顯高于藥物組的12.6%和15%，提示藥物治療在顱內動脈狹窄方面的安全性和有效性優于支架治療。國內多個中心的報道與之不符。相關專家詳細分析了SAMM.PRIS研究的設計不足，已啟動國人多中心的隨機對照（CASSISS）研究。2015年11月9日至13日在澳大利亞舉辦的第13屆世界介入神經放射學聯合會（WFITN）上，焦力群教授做了有關《中國大陸癥狀性顱內動脈狹窄不同療法的多中心、前瞻性、隨機對照研究（CASSISS）》專題報告。其第一階段的成果已經公布，歷時2年，人組1124例顱內支架，完成了世界范圍內最大宗的前瞻性、隊列研究。圍手術期并發癥為9.7%，死亡率1.6%，明顯低于SAMMPRIS的14.7和VISSIT研究的24.1%。姜衛劍認為，嚴格納入標準和個性化手術有助于降低手術風險。從優先治療角度出發，僅選擇藥物治療高危而顱內動脈支架成形術低危的患者或盡管為手術高危患者，但術者具備防范并發癥的措施和技術。總的來說，Wingspan支架治療癥狀性MCA并發癥嚴重，需謹慎選擇病例，個體化選擇治療方案。