慢性心力衰竭患者血清鐵水平與心功能及預后的相關性

周友根

[摘要]目的探討鐵缺乏（ID）對慢性心力衰竭（CHF）患者心功能的影響及鐵缺乏與CHF患者預后的關系。方法

根據美國心臟病學會和美國心臟病協會（ACC/AHA）制定的診斷指南選取我院收治的CHF患者80例，按照血清鐵檢測結果分為對照組（n=27）和鐵缺乏組（n=53）。分析CI-IF患者主要心功能指標在兩組間的差異，血清鐵水平與各指標間的相關性。結果對照組和鐵缺乏組年齡、性別以及高血壓糖尿病等基礎臨床資料均無統計學差異。鐵缺乏組血清鐵、血清鐵蛋白均低于對照組；CHF患者心功能分級的具體分布在對照組與鐵缺乏組之間差異有統計學意義（Y²=53.13，P<0.01），鐵缺乏組心功能Ⅲ～Ⅳ級病例數占其總病例數的51.85%，遠高于對照組的32.08%（P<0.05）；鐵缺乏組N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）表達水平顯著高于對照組，而左心房內徑（LAD）、二尖瓣早期血流速度/舒張晚期血流速度比值（E/A）、左心室射血分數（LVEF）值明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。CHF患者中血清鐵、血清鐵蛋白與E/A、LAD、LVEF、6分鐘步行距離（6MWT）呈正相關，與NT-proBNP、心功能Ⅲ～Ⅳ級呈負相關（P<0.05）。1年隨訪發現，鐵缺乏組患者心力衰竭、非致命性心肌梗死、其他心腦血管事件的發生率顯著高于對照組（P<0.05）。結論鐵缺乏是慢性心力衰竭的獨立危險因素，可作為慢性心力衰竭程度及危險分層評估的重要標志物。

[關鍵詞]血清鐵；慢性心力衰竭；預后；相關性

中圖分類號：R541.7

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0100-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.06

鐵缺乏（Iron dericiency，TD）會造成機體血紅蛋白合成減少，可以通過相關信號通路調控進而引起心肌纖維化、肥厚及擴。慢性心力衰竭（chroTlic heartfailure，CHF）是指持續存在的心力衰竭狀態，是進行性惡化發展并且嚴重危害人類健康的疾病。國內外相關研究顯示：鐵缺乏可能是CHF患者預后不良的危險因素之一，但臨床診斷對鐵缺乏與CHF之間的關聯性尚未引起足夠的重視。CHF診斷和治療指南指出，CHF患者均建議檢測血清鐵含量，評估其是否在正常范圍內，但臨床實踐中大多數患者并沒有及時的檢查血清鐵及鐵蛋白表達水平，造成鐵缺乏癥早期不能被及時發現，進而延誤病情的診治。本研究通過分析臨床CHF病例，探討鐵缺乏對CHF患者心功能的影響及鐵缺乏與CHF患者預后的關系。

1.資料與方法

1.1一般資料：選取2013年2月至2015年2月我院收治的CHF患者80例，年齡60～80歲，平均（68.82±5.63）歲。心功能分級參照美國紐約心臟病學會（NYHA）制定的標準。納入標準：（1）首發慢性心力衰竭診斷符合美國心臟病學會和美國心臟病協會（ACC/AHA）定的診斷指南；（2）所有病例都經過嚴格的藥物治療；（3）患者入院后均進行了血清鐵和血紅蛋白的檢測；（4漶者能夠配合研究人員，與研究者可以正常的交流；（5）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有精神病史；（2）引起血清鐵變化的其他疾病，如妊娠、感染、活動性出血、腫瘤、貧血等血液系統其它疾病；（3淇他嚴重影響預期壽命的疾病，如肝硬化、嚴重肺功能損傷、嚴重腎功能不全、惡性腫瘤等；（4）非基礎心功能損傷引起的CHF，如肺源性心臟病、尿毒癥、貧血、急性心肌梗死等。鐵缺乏的定義：血清鐵蛋白<100ug/L，或100ug/L<血清鐵蛋白<300ug/L且鐵飽和度<20%。隨訪1年。

1.2方法：所有患者入院次日清晨空腹抽取2～3ml靜脈血液，檢測相關生化指標，根據血清鐵檢測結果將患者分為鐵缺乏組和對照組。用酶聯熒光分析技術檢測N末端腦鈉肽前體（N-terminal fragment brainnatriuretic peptides，NT-proBNP）。用多普勒超聲心動圖測二尖瓣早期血流速度/舒張晚期血流速度比值（Early mitml flow velocity/atrial contraction flow velocity，E/A）、左心房內徑（Left atrial diameter，LAD）、左心室射血分數（1eft ventricular eiection fraction，LVEF）。應用6分鐘步行距離（6 minute walk distance，6MWD）測患者運動耐力。

1.3統計學處理：數據統計分析采用SPSS18.0版統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據組間比較采用Mann-Whitney u檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析，兩兩間的比較采用SNK法，計數資料采用卡方檢驗；兩組數據間相關性采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 CHF患者基礎資料的比較：對照組和鐵缺乏組年齡、性別以及高血壓糖尿病等基礎臨床資料均無統計學差異。鐵缺乏組血清鐵、血清鐵蛋白均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2CHF患者心功能分級分布情況：CHF患者心功能分級的具體分布在對照組與鐵缺乏組之間有統計學意義（Y²=53.13，P<0.01），兩組患者中心功能受損情況較嚴重的Ⅲ～Ⅳ級患者占各組總體比例不一，鐵缺乏組心功能Ⅲ～Ⅳ級病例數的51.85%（14/27），遠高于對照組的32.08%（17/53），P<0.05。兩組患者心功能受損狀況見表2。

2.3 CHF患者心功能指標的比較：兩組患者LAD、E/A、LVEF值及NT-proBNP、6MWT水平差異均具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4鐵缺乏與CHF心功能指標的相關性：通過Pear.son直線相關分析，在所有CHF患者中：血清鐵、血清鐵蛋白與E/A、LAD、LVEF、6MWT呈正相關，與NT-proBNP、心功能Ⅲ～Ⅳ級呈負相關，見表4。

2.5血清鐵與1年內CHF患者發生主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）相關性：隨訪1年發現，兩組患者的病死率差異無統計學意義，而鐵缺乏組患者1年內心力衰竭、非致命性心肌梗死、其他心腦血管事件的發生率顯著高于對照組，見表5。

3.討論

CHF是現代社會老年人易發多發的一種嚴重影響生活質量的疾病，其主要特點為預后不佳，病死率高。隨著醫療技術水平的不斷提高，對CHF患者有效的干預措施越來越多，提高了心血管患者的生存率。研究表明，NT-pro BNP、LVEF等在CHF患者的臨床診療及預后判斷中有重要的意義。研究顯示，CHF可以造成心臟結構改變，加快心臟病理性重構過程，可作為獨立預測危險因素，嚴重影響CHF患者的預后效果。本研究發現，CHF合并TD患者易疲勞，活動能力減弱，CHF患者中心功能指標檢測結果顯示，鐵缺乏組明顯弱于對照組，提示TD可以進一步使心臟功能受限。鐵缺乏組患者NT-proBNP水平高于對照組且NT-proBNP水平與血清鐵及血清鐵蛋白存在顯著的負相關性，提示CHF合并TD患者的心臟功能嚴重減弱。

Ⅲ在CHF患者中并不少見，影響CHF患者預后效果，但Ⅲ是通過什么作用機制引起CHF的仍不清楚。本研究顯示，鐵缺乏組患者中心功能分級Ⅲ級與Ⅳ級的比例明顯高于對照組，盡管通過補鐵治療能改善患者心力衰竭癥狀，增強運動耐力，但隨訪發現其病死率沒有明顯差異，但鐵缺乏組患者發生MACE的概率明顯低于對照組，這可能與隨訪時間短及樣本量小有一定的關系，因此TD引起CHF的機制需要進一步的深入研究。研究顯示：CHF合并TD患者，經過3個月的補鐵治療措施后，患者的心功能評估指標明顯好轉，但同時發現經過補鐵治療患者中血紅蛋白水平并沒有顯著升高，可能由于內皮網狀細胞和巨噬細胞的表面受體被炎癥因子阻斷，進而抑制鐵的細胞間轉換，表明補鐵更傾向于改善患者心力衰竭癥狀，TD可作為CHF患者不良預測因素之一。CHF患者合并TD病例并不少見，但臨床實踐往往只會在查找貧血病因才檢測血清鐵水平，進而監測患者機體鐵代謝情況，造成不能及時采取鐵劑治療措施。目前CHF合并TD的具體機制仍不完全清楚，其可能機制：①CHF患者胃腸功能減退，造成鐵的吸收能力減弱；②CHF患者中鐵的代謝能力嚴重減弱，影響鐵的代謝吸收；③心血管病其它危險因素導致血清鐵水平降低；④各種慢性炎癥因子異常導致鐵代謝發生障礙。本研究隨訪發現，TD組患者的MACE出現頻率顯著高于對照組，其癥狀更重，生活質量受到嚴重影響。

綜上，ID在CHF患者中出現概率并不低，且對CHF預后效果有重要影響，是獨立危險因素，但其與心力衰竭的機制尚未明確。采取鐵劑治療措施后患者的生活質量可以得到一定程度的改善，心功能受損程度也有所減輕，其對臨床預后的評估具有重要意義，可以作為CHF程度及危險分層評估的重要標志物。