關(guān)于心血管疾病開展以社區(qū)·家庭為主的心臟康復管控模式的探討

李海霞　李軍　范玉杰　陳海明　孛寶珍　車琳　李筠

中圖分類號：R

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0141-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.20

國際知名咨詢公司德勤發(fā)布了《2020年健康醫(yī)療預測報告》，在人口為13億多的中國人中，高血壓達1.6～1.7億人，高血脂有將1億多人，糖尿病患者達到9240萬人，超重或者肥胖癥7000萬～2億人，血脂異常1.6億人，脂肪肝患者約1.2億人。有研究數(shù)據(jù)顯示：平均每30秒就有一個人患癌癥，平均每30秒就有一個人患糖尿病，平均每30秒至少有一個人死于心腦血管疾病。心腦血管疾病是社會老齡化老年流向性疾病之一，很多發(fā)達國家著手研究探索老年流行病學管控模式，找到有效的方法來解決心血管疾病的管控問題。我們參考國內(nèi)外心血管疾病管控模式，結(jié)合國外社區(qū)心臟康復的實踐，踐行我國分級診療醫(yī)療服務精神，探索對心血管疾病患者實現(xiàn)多級管理式醫(yī)療服務模式，走出一條中國特色的中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)·家庭心臟康復預防管理模式。

1.心血管疾病醫(yī)學治療狀況

2016年《中國心血管病報告2015》指出，我國心血管病患病率、死亡率持續(xù)上升，成為居民首位死因，心血管疾病已經(jīng)成為流行性慢性疾病。心血管疾病治療費用每一年都在呈上升趨勢，增長比例達32.02%，給患者家庭以及政府的醫(yī)保支付帶來巨大壓力。

心血管疾病作為高危性慢性病，該疾病致病危險因素多、疾病潛伏周期長、疾病治療周期長、疾病的復發(fā)率高（不是一次性手術(shù)和吃藥就可以治愈）的特點使心血管疾病在醫(yī)學治療上須采取藥物加康復治療的整合醫(yī)學治療模式。循證醫(yī)學證明心血管疾病的運動康復治療法，某種程度上具有藥物治療的效果。因此，國外的醫(yī)療服務管理部門以及保險支付機構(gòu)，都在將心臟康復治療的運動療法納入到醫(yī)療服務體系里面。

心血管疾病患者在院外需要長期心臟康復管理。但是，國內(nèi)心血管疾病患者康復現(xiàn)狀是三無狀況——無知、無助、無奈。患者未得到專業(yè)的康復指導，使一部分患者的再人院率、再梗死率升高。

2.心臟康復概述

心臟康復是心血管疾病藥物治療、手術(shù)治療外的重要治療方法，是藥物和手術(shù)無法替代的方法。心臟康復是指通過綜合的康復醫(yī)療，包括藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠指導、音樂治療）和生活方式指導等方法，對患者采用積極主動的身體、心理、行為和社會活動訓練指導，來改善患者心臟功能，讓患者在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到較佳功能狀態(tài)，回歸和接近正常生活。

心臟康復治療包括：患者醫(yī)學評估、患者宣教、運動康復、中醫(yī)康復、心理干預咨詢及患者咨詢答疑等多項醫(yī)療服務環(huán)節(jié)。科學、專業(yè)、個性化的心臟康復治療，一方面通過國內(nèi)外多個循證醫(yī)學證明心臟康復在改善心血管功能、提高患者的運動能力、減少臨床癥狀、減少藥物使用量、改善心理狀態(tài)、降低疾病復發(fā)率等方面有直接效果。另一方面可以降低死亡率、提高生存率、縮短住院時間、減少并發(fā)癥，因此降低疾病康復治療費用，提高患者生活質(zhì)量，回歸社會和家庭，精神狀況好轉(zhuǎn)，對患者和家屬產(chǎn)生巨大經(jīng)濟效益。

3.心臟康復國際現(xiàn)狀

心臟康復在國外開展已經(jīng)有幾十年歷史，心臟康復模式也在不斷發(fā)展變化。開始從住院康復模式發(fā)展到醫(yī)院門診康復，再發(fā)展到社區(qū)醫(yī)院和家庭康復模式，為不同的患者提供了不同階段可以選擇不同康復模式。由于移動醫(yī)療介紹和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務技術(shù)的支持，以及心臟康復的方便性、可操作性要求，國外更多的心臟康復模式正在從醫(yī)院心臟康復服務模式逐步向社區(qū)和家庭心臟康復模式轉(zhuǎn)變。

資料顯示美國心血管疾病的發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復/二級預防的開展。社區(qū)心臟康復/二級預防模式為患者和社會提供了最合理的資源配置，大大改善了心血管病患者的預后。美國另外一項針對老年冠心病患者進行的心臟康復項目發(fā)現(xiàn)，患者死亡率減少21%～34%，其效果與心血管的預防用藥相當（如他汀類藥物和J3受體阻滯劑），而患者的醫(yī)療費用卻顯著低于預防用藥費用支出。美國正在通過移動醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推薦可持續(xù)的心臟康復改進項目，希望通過社區(qū)·家庭心臟康復項目改善心臟康復的質(zhì)量。

英國國民醫(yī)療服務體系中社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)占英國醫(yī)療服務90%的服務量，取得了良好的社會和經(jīng)濟效益，未來要將85%的心血管疾病患者納入康復項目之中。My Action項目是英國一項以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟病預防研究項目，對于高血壓、冠脈疾病、糖尿病、腦血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在為期16周的項目中，通過生活方式改變、危險因素控制和藥物治療措施進行整體心血管疾病預防，明確改善了患者的健康狀態(tài)。

在德國，全國性社區(qū)康復機構(gòu)里面包括心臟科醫(yī)師、康復治療師、心理醫(yī)師、社區(qū)工作人員、營養(yǎng)師以及護士組成的多學科康復團隊，它的目的是為了延長心臟康復療效，擴大心臟康復受益人群。德國進行的一項針對12560名心肌梗死患者心臟康復隨訪5年死亡率下降54%，醫(yī)療費用下降47%，生活質(zhì)量明顯改善。

日本醫(yī)學專家進行的多年心血管疾病康復研究，結(jié)果顯示為心血管疾病患者在監(jiān)護和非監(jiān)護下開展的心臟康復中，無一例發(fā)生心臟事件。這個研究說明社區(qū)開展心臟康復模式是有相當高的安全性和可靠性。

歐美和日本等國家的多項實踐證明，心血管疾病的康復預防應該以社區(qū)基層為基礎(chǔ)，家庭為依托，三級醫(yī)院為支撐開展，通過積極有效的社區(qū)心臟康復干預措施，可以減少疾病患者的醫(yī)療費用負擔，節(jié)約醫(yī)療成本，并直接轉(zhuǎn)化為社會和經(jīng)濟效益。歐洲心臟病學會和美國心臟病學會指南都在不同程度的強調(diào)針對心血管疾病患者進行社區(qū)運動治療的重要性和必要性。歐洲專門成立心臟康復協(xié)會監(jiān)管國家法律法規(guī)和資金機構(gòu)，并監(jiān)管心臟康復各個階段和評估心臟康復患者整體狀況。通過立法支持心臟康復對心臟康復的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。

美國、日本、英國等歐美國家實踐證明，心肌梗死出院的患者在社區(qū)繼續(xù)接受心臟康復治療，與在三甲醫(yī)院開展心臟康復服務，在健康狀況和健康行為的療效評估上呈現(xiàn)相似性，社區(qū)心臟康復的效果得到肯定。

4.我國社區(qū)·家庭開展心臟康復的現(xiàn)狀

隨著生活水平提高和生活方式的改變，加之心血管疾病的危險因素仍未得到有效的控制，未來我國心血管疾病會呈高爆發(fā)態(tài)勢。2015年我國心血管疾病人數(shù)達到2.9億：每一年住院的1115多萬心血管疾病患者（含反復住院）。另外還有潛在的數(shù)億心血管高危患者（高血壓、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、血脂異常、老年人群）。

我國醫(yī)療服務是以三甲醫(yī)院為主體的體系。我國開展心臟康復服務也是近三五年的事情。我們醫(yī)療界對心臟康復服務的理解不到位，起步較國外晚。近期從最初的兩三家心臟康復中心發(fā)展到上百家心臟康復中心，各大醫(yī)院也都紛紛成立了心臟康復中心，為心血管疾病患者提供專業(yè)科學的醫(yī)療服務。這些都很難以實現(xiàn)讓廣大心血管病患者得到康復服務。

我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，社區(qū)醫(yī)院具有及時性、方便性、可持續(xù)性特點，基層社區(qū)醫(yī)院“六位一體”的定位和基層醫(yī)療資源充分，在硬件和醫(yī)學基本檢查檢測方面，可以實現(xiàn)對心血管疾病患者的生化指標以及其他心臟康復參數(shù)監(jiān)測需求。

歷史上，我國基層社區(qū)醫(yī)院沒有開展過心臟康復服務。基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在心血管疾病管控方面基本沒有起到什么作用。究其原因，一方面是我國醫(yī)療體制設(shè)計的問題，另一方面是我國基層社區(qū)醫(yī)療服務人員在疾病管控能力方面還有很大差距。兩方面原因使我們針對心血管疾病這一非傳染性慢性病的基層管控方面處于空白狀態(tài)。

雖然基層社區(qū)醫(yī)院相對三甲醫(yī)院具有可使用性，政府也希望社區(qū)醫(yī)療在心血管病防治康上起到防控雙網(wǎng)底作用，形成心血管疾病管理在社區(qū)、疾病治療在醫(yī)院、康復回社區(qū)的多級管理式醫(yī)療服務格局。具體到今天我們?nèi)绾螌崿F(xiàn)這個目標一直在困擾各級醫(yī)療服務人員。

各級專家學者也在呼吁將“心臟康復醫(yī)療服務”納入到心血管疾病多級管控的醫(yī)療服務之中，進一步將心臟康復服務納入醫(yī)保支付之中。胡大一教授、阜外醫(yī)院吳永健教授、北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的李瑞杰院長倡導和倡議實現(xiàn)“中西醫(yī)結(jié)合心血管病預防與康復進入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)”，多方也都是在嘗試的過程之中。

5.我國社區(qū)·家庭開展心臟康復的創(chuàng)新突破

借鑒國外心臟康復醫(yī)療理念和經(jīng)驗，結(jié)合我們中醫(yī)醫(yī)療資源和基層醫(yī)療服務基礎(chǔ)，走出一條中國特色的“中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)·家庭心臟康復模式”是我們的出發(fā)點和終結(jié)點。

“社區(qū)·家庭心臟康復模式”是聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復診室，組建多級心臟康復管理服務模式。該模式以“社區(qū)心臟康復聯(lián)盟平臺”為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復專家和基層醫(yī)院心臟康復治療師和護士，使心血管疾病患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機構(gòu)之間，在同一心血管疾病康復治療標準下的中國式心血管疾病精準管理醫(yī)療服務模式。

該模式依據(jù)“心血管疾病全周期管理理念”，從心血管疾病的預防、治療、康復不同階段進行疾病管理模式，通過整合心臟康復專家資源以及聯(lián)合社會資源、多方資金籌措、遠程監(jiān)控支持，實現(xiàn)對兩類人群的管理：一類是確診的心血管疾病患者；二類是潛在心血管疾病高危人群：心血管疾病危險因素如高血壓、肥胖等患者的預防、治療、康復全周期管理。

目前由我們廣安門醫(yī)院心臟康復中心正在聯(lián)合同仁堂中醫(yī)院心臟康復中心、廣安門內(nèi)社區(qū)服務中心、天壇社區(qū)康復科以及北京康迪恩科技有限公司探討心血管疾病康復多級管控模式——“社區(qū)心臟康復模式”。

“社區(qū)心臟康復模式”實施需要醫(yī)療資源支持。由于基層醫(yī)師在數(shù)量還是能力方面都制約著心血管疾病多級管理模式的落地，該模式受到推廣限制。目前實現(xiàn)突破的唯一辦法就是針對基層醫(yī)生進行心臟康復疾病管理能力的可持續(xù)提升培訓。我們一方面針對基層醫(yī)生進行心血管疾病康復管理知識培訓，另一方面指導社區(qū)醫(yī)生進行心血管疾病管理業(yè)務實踐。

“社區(qū)·家庭心臟康復模式”實施需要疾病多級管控系統(tǒng)以及客戶端“心臟康復專家APP”技術(shù)支持實現(xiàn)。“心血管疾病康復多級管控平臺系統(tǒng)”由北京康迪恩科技有限公司研發(fā)。該平臺可以幫助我們實現(xiàn)兩方面職能：一是心血管疾病康復預防宣傳培訓服務。通過系統(tǒng)讓我們基層醫(yī)生實現(xiàn)在線的可持續(xù)心臟康復管理培訓，通過系統(tǒng)可以針對患者進行心臟康復宣教服務；二是心臟康復多級管控服務。該系統(tǒng)通過將心臟康復路徑指南電子化、標準化的固化在同一系統(tǒng)里面，讓三甲醫(yī)院專家與二級醫(yī)生、基層醫(yī)生實現(xiàn)統(tǒng)一標準下的同臺共診。也可以實現(xiàn)心臟康復流程的分級管理在線服務，讓三甲心臟康復醫(yī)生制定個性化的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復方案，讓二級醫(yī)院進行康復評估，讓基層社區(qū)可以依據(jù)此方案進行康復執(zhí)行和患者監(jiān)督管理。心臟康復管控平臺系統(tǒng)可以實現(xiàn)醫(yī)學評估、制定康復方案、執(zhí)行康復方案、監(jiān)控患者執(zhí)行過程、隨訪管理、階段性評估和調(diào)整康復方案掣。

該模式在實際體現(xiàn)過程之中，我們會融合中醫(yī)康復的治療方法和手段，結(jié)合心臟康復的技術(shù)要求，將中醫(yī)的“藥膳、氣功、八段錦、針灸、藥枕”等融入到了心臟康復路徑之中。

社區(qū)心臟康復模式已被國內(nèi)外證明是心血管疾病管控行之有效的方法，我國社區(qū)醫(yī)院也都有良好的“中醫(yī)醫(yī)療”基礎(chǔ)，老百姓接受起來也很方便和容易，此模式具有覆蓋廣、便捷性、經(jīng)濟性、易行性、安全性和有效性特點，我們相信其未來一定會在我國心血管病管控中的作用日益突顯。