控制性低中心靜脈壓對肝切除老年患者術后早期認知功能的影響

李炯希，許培陽，李巧云

(中國人民解放軍第180醫院麻醉科，福建 泉州 362000)

控制性低中心靜脈壓對肝切除老年患者術后早期認知功能的影響

李炯希，許培陽，李巧云

(中國人民解放軍第180醫院麻醉科，福建 泉州 362000)

目的 探討控制性低中心靜脈壓(CLCVP)對肝切除術患者術后早期認知功能的影響。方法 選取60例擇期行肝部分切除術的老年患者，按隨機數字表法分為CVP組和常規組，每組30例?；颊呔谌砺樽韽秃嫌材ね饴樽硐率中g，術中CVP組實行CLCVP技術，常規組采用常規方案。記錄2組術中液體輸入量、紅細胞輸入量、出血量、尿量及術后住院時間。于術前1 d(T0)、術后1 d(T1 d)、術后3 d(T3 d)、術后7 d(T7 d)應用簡易智能量表(MMSE)評估2組患者的認知功能，并于T0、術后30 min(T30 min)、術后6 h(T6 h)、術后12 h(T12 h)、T1 d取患者靜脈血檢測血漿S100β蛋白。結果 與常規組比較，CVP組MMSE評分在T1 d、T3 d明顯升高(P<0.05)，術中晶體輸入量、膠體輸入量、RBC輸入量、術中出血量及術后住院時間均降低(P<0.05),S100β蛋白在T30 min、T6 h明顯降低(P<0.05)。結論 CLCVP技術應用于肝切除術可減少術中輸液量及出血量，縮短術后住院時間，可改善患者術后認知功能。

控制性低中心靜脈壓； 肝切除術； 術后認知功能; 老年人

術后認知功能障礙是嚴重的麻醉并發癥之一。老年開放性肝臟手術創傷大、術中出血量較多、相應的手術應激強烈、手術引起的炎癥反應使該并發癥更易發生。術后認知功能障礙使患者生活質量嚴重下降、術后康復時間延長，而抑制外周炎癥反應可以改善患者的術后認知功能，在肝臟手術中采用控制性低中心靜脈壓(CLCVP)技術有利于保護免疫功能、降低炎癥反應[1-2]。CLCVP技術對老年患者術后認知功能的影響少見報道，本研究旨在探討肝切除術中應用CLCVP技術對患者術后認知功能的影響，以為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究已獲中國人民解放軍180醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。嚴格按照排除標準及納入標準選擇2014年10月至2016年3月本院收治的擇期行部分肝切除患者60例，男36例，女24例，年齡60～78歲，體質量37.5～78.0 kg，ASA Ⅰ—Ⅱ 級，不伴嚴重的器官功能障礙，術前肝功能Child-Pugh A級且無須營養支持，不合并有肝硬化。排除標準：腹腔鏡手術及開腹射頻消融術、轉移性肝癌、術前簡易精神量表評分低于23分、術前患有精神病及患有其他可能會影響結果觀察的疾病等。按隨機數字表法將60例患者分為CVP組和常規組，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后均監測心電圖、血氧飽和度、無創動脈壓，于局部麻醉下行右側頸內靜脈穿刺補液并行中心靜脈壓監測，在局部麻醉下行左側橈動脈穿側行有創動脈壓監測，并于T8-9硬膜外穿側置管。依次經頸內靜脈給予咪達唑侖0.05 mg·kg-1、依托咪酯0.25 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1麻醉誘導后行氣管插管并控制呼吸，切皮前及術中經硬膜外導管間斷給予0.375% 羅哌卡因，靜泵丙泊酚、吸入七氟烷維持麻醉。CVP組誘導后至肝臟腫瘤切除止血完成前輸液速度維持在1～2 mL·kg-1·h-1、使用微量泵泵注硝酸甘油0.06～0.20 μg·kg-1·h-1及多巴胺1～4 μg·kg-1·h-1將CVP維持在5 cmH2O(0.490 kPa)以下，有創動脈血壓維持在90～100 mmHg(11.97～13.30 kPa)，當尿量<25 mL·L-1適量使用呋塞米，當肝病灶切除止血完成后立即快速輸注晶體及膠體擴容至CVP>5 cmH2O(0.490 kPa)。常規組采用常規方法非限制性輸液，將CVP保持在6～12 cmH2O(0.588～1.176 kPa)。術中定期監測血氣分析提示血紅蛋白<75 g·L-1或失血量>800 mL時輸注紅細胞懸液。術后經硬膜外鎮痛，必要時肌內注射地佐辛。

1.3 觀察指標

記錄2組術中晶體及膠體輸入量、紅細胞輸入量、出血量、尿量及術后住院時間。于術前1 d(T0)、術后1 d(T1 d)、術后3 d(T3 d)、術后7 d(T7 d)由一名固定且經過專門訓練的資深醫師應用簡易智能量表(MMSE)評估2組患者認知功能，并于T0、術后30 min(T30 min)、術后6 h(T6 h)、術后12 h(T12 h)、T1 d采集頸內靜脈血樣，應用ELISA法測定血清中S100β蛋白。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料的比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組患者性別、年齡、體質量、受教育年限、ASA分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組輸液量、RBC輸入量、出血量、尿量及術后住院時間比較

CVP組術中晶體、膠體、RBC輸入量，出血量及術后住院時間較常規組更少(P<0.05)；2組術中尿量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組輸液量、RBC輸入量、出血量、尿量及術后住院時間比較

*P<0.05與常規組比較。

2.3 2組不同時間點MMSE評分比較

2組T0時MMSE評分比較差異無統計學意義。與T0時相比，常規組T1 d、T3 d時MMSE評分均降低，而CVP組T1 d時MMSE評分降低。與常規組相比，CVP組T1 d、T3 d時MMSE評分升高，T7 d時差異無統計學意義,見表3。

2.4 2組不同時間點S100β蛋白含量比較

與T0相比，2組患者S100β蛋白在T30 min、T6 h、T12 h明顯升高(P<0.05)，T1 d時差異無統計學意義(P>0.05)。與常規組相比，CVP組S100β蛋白在T30 min、T6 h降低(P<0.05)，T12 h、T1 d時差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組不同時間點MMSE評分比較分

*P<0.05與T0比較，#P<0.05與常規組比較。

表4 2組不同時間點S100β蛋白含量比較

*P<0.05與T0比較，#P<0.05與常規組比較。

3 討論

肝部分切除術是治療肝膽管結石、早期肝癌等肝疾病的最主要方法，然而手術創傷及應激容易引起炎癥反應。何龍等[3]研究發現,老年小鼠肝臟部分切除術能夠引起術后認知功能障礙；鄔薇薇等[4]發現,肝臟部分缺血再灌注損傷也能引起小鼠短暫的空間認知功能障礙；Kanasaki等[5]認為，中樞炎癥反應在認知功能減退中起著重要的作用。肝切除術屬于較大腹部手術，手術是一種應激較大的創傷性治療手段，易引起患者術后早期認知功能障礙，較高齡危險因素的老年患者發生術后認知功能障礙更常見。

Li等[6]在臨床研究中發現，肝切術中運用低中心靜脈壓不僅對肝腎功能無影響，而且可以明顯減少術中失血量及術中輸血量。低中心靜脈壓運用于肝切術的循證醫學也驗證，低中心靜脈壓可以明顯減少術中失血量、縮短手術時間以及降低患者術中術后并發癥[7]。本研究術中將中心靜脈壓控制在較低水平，發現術中晶體、膠體、RBC輸入量及術后住院時間均較常規組減少，且血清中S100β蛋白和MMSE評分在某些時間點也較常規組低。這可能與輸血量及失血量的減少使得炎癥反應發生的概率及程度降低有關，也與手術時間縮短、應激下降或是其他機制有關。

總之，術中CLCVP技術可以改善老年患者肝部分切除術后認知功能，其機制可能與炎癥反應程度的降低、血清中S100β蛋白的表達下降有關。本研究樣本量偏小、術后患者的隨訪時間短，只評估了肝切除患者早期認知功能的情況；同時，本研究證實CLCVP技術能減少血清中S100β蛋白，改善患者早期術后認知功能，但對其具體機制并未涉及，還有待擴大樣本量進一步研究。

[1] Wu Q,Purusram G,Wang H,et al.The efficacy of parecoxib on systemic inflammatory response associated with cardio pulmonary bypass during cardiac surgery[J].Br J Clin Pharmacol,2013,75(3)：769-778.

[2] 黃德輝，謝海輝，張曙.控制性低中心靜脈壓聯合促進術后恢復在肝葉切除術患者中的應用[J].廣東醫學，2015，36(8)：1213-1216.

[3] 何龍，艾艷秋，儲勤軍，等.手術創傷引起的海馬炎癥反應對老年小鼠術后認知功能的影響[J].鄭州大學學報：醫學版，2012,47(4)：441-445.

[4] 鄔薇薇，李元海，張海捏，等.肝臟部分缺血/再灌注損傷對小鼠術后認知功能的行為學影響[J].安徽醫科大學學報，2011,46(8)：750-753.[5] Kanasaki T,Sata T.Perioperative innate immunity and its modulation[J].JUOEH,2011,33(2):123.

[6] Li Z,Sun Y M.Controlled low central venous pressure reduces blood loss and transfusion requirements in hepatectomy[J].World J Gastroenterol,2014,20(1):303-309.

[7] Zhang X L,Wang W J,Wang W J,et al.Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery:a systematic review andnetwork meta-analysis[J].Biomed Res Int,2015,2015:290234.

(責任編輯：羅芳)

Effects of Controlled Low Central Venous Pressure on Early Post-Hepatectomy Cognitive Function in Elderly Patients

LI Jiong-xi，XU Pei-yang，LI Qiao-yun

(DepartmentofAnesthesiology，the180thHospitaloftheChinesePeople’s
LiberationArmy，Quanzhou362000，China)

Objective To investigate the effects of controlled low central venous pressure(CLCVP) on early post-hepatectomy cognitive function in elderly patients.Methods Sixty patients undergoing elective hepatectomy for liver cancer were randomly assigned to receive either conventional management(conventional group,n=30) or CLCVP management(CVP group,n=30) during operation under combined general anesthesia and epidural anesthesia. The amount of liquid transfusion,red blood cell(RBC) transfusion,blood loss and urine and the length of hospital stay were recorded in both groups. The cognitive function was evaluated using Mini-Mental State Examination(MMSE) 1 day before operation and 1,3 and 7 days after operation. In addition,venous blood samples were collected 1 day before operation and 30 minutes,6 hours,12 hours and 1 day after operation for the detection of S100β protein.Results Compare with conventional group,CLCVP management increased MMSE scores at 1 and 3 days after operation,decreased intraoperative crystal,colloid and RBC input,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay,and reduced S100β protein levels at 30 minutes and 6 hours after operation(P<0.05).Conclusion CLCVP management can reduce intraoperative liquid transfusion and blood loss,shorten postoperative hospital stay,and improve cognitive function in elderly patients undergoing hepatectomy.

controlled low central venous pressure; hepatectomy; postoperative cognitive function; elderly

2016-05-26

李炯希(1988—)，男，學士，住院醫師，主要從事臨床麻醉學的臨床研究。

R614; R749.2

A

1009-8194(2017)02-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.015