子宮動(dòng)脈介入栓塞在子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

牟燕琳，李 濤(成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610031)

子宮動(dòng)脈介入栓塞在子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

牟燕琳，李 濤
(成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610031)

目的 探討子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)中應(yīng)用的效果及適應(yīng)證。 方法 回顧性分析42例在我院進(jìn)行治療的CSP患者，其中21例采用子宮動(dòng)脈介入栓塞并灌注甲氨蝶呤(MTX)后清宮(實(shí)驗(yàn)組)，另21例采用MTX肌肉注射殺胚后清宮(對(duì)照組)，比較兩組臨床效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組清宮術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，住院天數(shù)及住院費(fèi)用則明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組有1例出現(xiàn)疼痛的不良反應(yīng)。兩組血HCG下降比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 子宮動(dòng)脈介入栓塞能減少CSP患者清宮術(shù)中出血，但一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且存在疼痛等不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確把握子宮動(dòng)脈介入栓塞適應(yīng)證，將更有利于CSP患者的治療。

子宮動(dòng)脈介入栓塞；甲氨蝶呤；殺胚；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；清宮術(shù)

自1985年以來(lái)，剖宮產(chǎn)在發(fā)展中國(guó)家及發(fā)達(dá)國(guó)家均變得越來(lái)越普遍。加之我國(guó)二胎政策的全面放開(kāi)，無(wú)論對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生還是既往有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女，再生育過(guò)程都將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)就是這其中之一。CSP是指受精卵種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可導(dǎo)致無(wú)法控制的大出血和子宮破裂等，故早期正確的診斷和及時(shí)的干預(yù)將對(duì)挽救婦女的生育能力甚至生命起到至關(guān)重要的作用。伴隨CSP發(fā)病率的不斷增高，臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，探索出包括藥物及手術(shù)等多種治療手段，不斷降低其造成的不良影響。目前，子宮動(dòng)脈介入栓塞治療在CSP的臨床治療中已得到廣泛應(yīng)用。我院對(duì)收治的CSP患者采用子宮動(dòng)脈介入栓塞治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2016年5月我院收治的CSP患者42例，經(jīng)婦科檢查并結(jié)合陰道超聲確診為CSP。年齡22～40歲[(30.21±5.04)歲]，停經(jīng)時(shí)間均小于12周，平均停經(jīng)時(shí)間為(53.17±12.971)天。42例患者中21例采用子宮動(dòng)脈介入栓塞并灌注甲氨蝶呤(MTX)后清宮(實(shí)驗(yàn)組)，另21例采用MTX肌肉注射殺胚后清宮(對(duì)照組)，兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的對(duì)比

1.2 治療方法 ①實(shí)驗(yàn)組:術(shù)前血HCG水平，患者完善術(shù)前檢查后，取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因5 ml局部麻醉，采用SELDINGER法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，成功后置入動(dòng)脈鞘，選擇導(dǎo)管進(jìn)入相應(yīng)部位，連接高壓注射器，分別注入造影劑碘佛醇200 ml，造影示左、右側(cè)子宮動(dòng)脈，甲氨蝶呤100 mg分別動(dòng)脈灌注，明膠海綿剪成顆粒及長(zhǎng)條進(jìn)行栓塞，造影證實(shí)左右側(cè)子宮動(dòng)脈完全栓塞。術(shù)后行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，并于清宮后第2天檢測(cè)血HCG水平。②對(duì)照組:術(shù)前查血HCG水平，完善術(shù)前檢查，實(shí)施肌內(nèi)注射MTX，單次給藥劑量參照50 mg/m2。術(shù)后行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，清宮術(shù)后第2天檢測(cè)血HCG水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組清宮術(shù)中平均出血量上明顯少于對(duì)照組，而在住院時(shí)間及住院費(fèi)用上則明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；而在術(shù)后血HCG下降比例上，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組有1例CSP患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)下腹部及穿刺側(cè)下肢疼痛不適，行腹部B超及血管彩超等檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療后，患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)至出院。對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)病例。

表2 兩組治療后各種指標(biāo)比較

3 討論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也在不斷上升。有研究顯示，CSP發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%，超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生概率[1]。CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，超聲和MRI可用于診斷和治療效果的監(jiān)測(cè)[2]。目前對(duì)于CSP的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。常用藥物包括MTX、米非司酮等，全身、局部或聯(lián)合全身及局部進(jìn)行給藥。手術(shù)治療包括清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)、宮腔鏡下手術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡或經(jīng)陰道瘢痕妊娠切除術(shù)、子宮切除等[3]。治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的指南，如何針對(duì)不同患者制定出個(gè)體化有效的治療方案是擺在每個(gè)婦科醫(yī)生面前的課題。

本研究全部42例CSP患者通過(guò)治療均取得較好的療效，清宮術(shù)中出血量均不超過(guò)300 ml，出院時(shí)血HCG下降比例均在60%以上。可見(jiàn)隨著CSP早期診斷技術(shù)尤其是超聲診斷技術(shù)的不斷提高，該疾病已能在患者尚未出現(xiàn)明顯系統(tǒng)癥狀時(shí)進(jìn)行干預(yù)，極大降低了CSP的疾病風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，子宮動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合MTX灌注后清宮出血量明顯少于MTX肌內(nèi)注射后清宮(P< 0.05))。故對(duì)CSP患者，尤其是評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，子宮動(dòng)脈介入栓塞后清宮確實(shí)是減少出血有效而簡(jiǎn)便的方法。這與目前許多臨床研究的結(jié)果也是相符的[3]。

另一方面，本研究中兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用上，實(shí)驗(yàn)組均明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)。由此可見(jiàn)，子宮動(dòng)脈介入栓塞在達(dá)到同樣治療目的的同時(shí)，一定程度上增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)的腹痛及穿刺側(cè)下肢疼痛的不良反應(yīng)與子宮動(dòng)脈介入栓塞也有關(guān)系。此外，還可能出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、陰道分泌物增多、月經(jīng)過(guò)少及閉經(jīng)、異位栓塞、神經(jīng)及皮膚損害、栓塞后感染等并發(fā)癥，甚至有肺栓塞、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道[4]。在當(dāng)前以“患者為中心”的新型醫(yī)療模式下，臨床醫(yī)師除了關(guān)注疾病本身的治療，還要注重治療的“性價(jià)比”。因此，在子宮動(dòng)脈介入栓塞適應(yīng)證的把握上對(duì)臨床醫(yī)生也提出了更高、更精準(zhǔn)的要求。Lian報(bào)道[5]根據(jù)B超結(jié)果將21例CSP病例分為妊娠囊深部種植和淺部種植兩類(lèi)。研究結(jié)果顯示:大多數(shù)表面種植的CSP(8/11，72.7%)經(jīng)過(guò)MTX全身治療(50 mg/m2)成功，而大多數(shù)深部種植CSP(9/10，90%)失敗，但經(jīng)過(guò)之后的子宮動(dòng)脈栓塞結(jié)合局部MTX治療后均治療成功，提示對(duì)于妊娠囊深部種植的CSP病例子宮動(dòng)脈栓塞結(jié)合局部MTX治療效果優(yōu)于MTX全身治療。可見(jiàn)利用超聲對(duì)CSP進(jìn)行分類(lèi)可優(yōu)化治療方案。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度可以對(duì)CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6]。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型術(shù)前預(yù)處理行子宮動(dòng)脈介入栓塞可減少妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。另外，對(duì)于病灶大、血HCG水平高、病灶血液供應(yīng)豐富的患者可選擇MTX子宮動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療[7]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療中，子宮動(dòng)脈介入栓塞能有效減少清宮大出血的發(fā)生，切實(shí)降低了疾病風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)不同的病情，制定個(gè)體化的治療方案，尤其是準(zhǔn)確把握子宮動(dòng)脈介入栓塞的適應(yīng)征，有的放矢地應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，將使CSP的臨床治療達(dá)到更佳的效果。

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Application of uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy

MUYan-lin，LITao
(DepartmentofGynecologyandObstetrics，ChengduThirdPeople’sHospital，Chengdu610031，China)

Objective To explore the application value and indication of uterine artery embolization in the patients with cesarean scar pregnancy (CSP).Methods We retrospectively analyzed 42 patients with CSP，in which 21 patients

curettage after uterine artery embolization combined with MTX infusion (experimental group) while another 21 patients was treated with curettage after MTX injection (control group).The outcomes were compared between the two groups.Results In the experimental group，the bleeding volume during curettage was less，but more in hospitalization time and hospitalized expense when compared to the control group.One patient experienced pain after uterine artery embolization.There was no significant difference in blood hCG drop between the two groups.Conclusion Uterine artery embolization brings pain and relatively high financial burden to CSP patients but less blood loss.So，the accurate indications of this method are needed to make sure CSP patients benefit more from it.

Uterine artery embolization；MTX ；Injection；Cesarean scar pregnancy；Curettage

R714.2

A

1672-6170(2017)03-0050-03

2016-11-10；

2016-12-22)