全身麻醉剖宮產術后監護病房的個體化護理

魏紅艷 吳倩倩 徐學森 崔錦美

剖宮產是解決難產有效途徑和方法之一，適應于產道異常、產力異常、胎兒異常、胎兒窘迫、嚴重妊娠合并癥、高齡初產等[1]。國內剖宮產主要采用椎管內麻醉。但在伴有嚴重合并癥和具有椎管內麻醉禁忌證的產婦，使用全身麻醉仍然具有不可替代的作用[2]。實施全身麻醉的產婦。術畢進入術后監護病房過度，所有產婦均采用個體化護理方案，取得了良好的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年1月至2011年12月，61例產婦在全身麻醉實施剖宮產手術，妊娠34周以上，年齡21～42歲，體重63～108 kg，ASAⅠ～Ⅲ。凝血功能異常9例，先心病、風心病、心肌病、心衰、重度妊高癥合計25例，骨骼系統疾病5例，急性胎兒窘迫9，飽胃13例。

1.2 方法 入室后開放上肢靜脈，進行NBP、ECG、SpO2的監測。面罩吸入純氧4～6L/min，監聽胎心。手術消毒和鋪無菌單后行全麻誘導，靜脈推注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚1～3 mg/kg，面罩控制呼吸，手術采用子宮下段剖宮產術。胎兒娩出結扎臍帶后靜脈推注司克林1～2 mg/kg，芬太尼1～3 μg/kg。肌肉松弛后插入7#氣管插管，連接麻醉機，使用丙泊酚和卡肌寧維持麻醉和肌松。手術結束后送入監護病房，有專人監護6 h，待一切生命體征穩定后轉入普通病房。

2 護理

2.1 基礎護理 入監護病房后面罩吸氧，麻醉完全清醒前，頭偏向一側。若口腔內分泌物增多，使用吸引器吸出，保持呼吸道通暢。密切監測NBP、ECG、SpO2和體溫的變化。全麻藥和肌松藥的使用都有可能出現呼吸抑制，監測SpO2的變化判斷是否有呼吸抑制。SpO2低于94%時輔助呼吸。監測血壓是否下降，同時產婦伴有煩躁不安，口唇蒼白和大量虛汗等癥狀，需要積極預防休克[3]。著重觀察妊高癥產婦的血壓，警惕子癇的發生。此外，還要監測產婦陰道流血的顏色、性狀和流量。判斷子宮收縮情況，對于子宮收縮強度和體積異常者，結合陰道出血情況綜合判斷，有異常者及時通知醫生。每小時監測一次尿的變化，記錄尿的量和顏色。如果嚴重血尿則懷疑手術對泌尿系統造成損傷。尿量過少需要判斷導尿管是否有梗阻和脫出。綜合產婦的血壓、尿量和基本情況，選擇靜脈輸注液體的種類和數量。靜脈輸注一定數量含有Ca2+的液體，可以預防子宮收縮乏力和出去過多[4]。

2.2 寒戰的護理 寒戰的主要原因 ①麻醉后皮膚血管擴張，血流量增多，散熱增加。②與醫源性因素有關，低溫環境、術中靜脈大量輸注冷液體、皮膚消毒。③體腔開放，胎兒、胎盤、羊水排出和失血導致體內熱量丟失[5]。④精神過度緊張。寒戰嚴重干擾機體代謝，使機體耗氧增加，CO2生成量增多，從而導致低氧血癥，酸中毒，心排量增加，眼壓增加。針對其誘因采取針對性護理措施。首先將監護病房的溫度調至23℃ ～25℃，相對濕度調至50% ～60%。產婦鋪干燥床單，蓋保溫被褥，減少熱量丟失。靜脈補液預先加熱，調節輸注液體的速度，防止快速靜脈輸注大量冷液體。對產婦進行心理疏導，消除緊張、焦慮、恐懼以及得子后的過渡興奮的情緒，必要時可以適量使用鎮靜藥物。產婦仍有寒戰時，可以使用靜脈推注曲馬多[6]，對寒戰的抑制效果明顯。

2.3 疼痛的護理 子宮收縮和手術創口的疼痛是導致產婦術后不適的常見原因。根據疼痛的數字分級方法(NRS)判斷患者是否存在疼痛，并根據疼痛的程度合理選擇鎮痛藥物，調節鎮痛藥物的劑量和速度，防止發生鎮痛不全[7]。合理使用鎮靜藥物，減輕患者的緊張、恐懼、煩躁等。臨床試驗證明，小劑量的咪達唑侖，可以減輕患者術后不適和改善睡眠[8]。

2.4 惡心嘔吐的護理 惡心嘔吐是全麻剖宮產常見的并發癥，常見誘因①心理因素:由于產婦過渡緊張和宮縮痛，會不自主的呼吸加快，吞入大量空氣，引起胃腸道膨脹，誘發惡心嘔吐。②生理因素:妊娠使血漿雌激素和黃體酮水平升高。③術前準備不足:術前產婦禁食不夠，食物的刺激和產生的氣體導致惡心嘔吐。④藥物的刺激:嗎啡，欣母沛等藥物的使用可導致惡心嘔吐。⑤手術的刺激:手術刺激達到一定程度，加上手術對子宮的牽拉引起的迷走反射，導致惡心嘔吐。根據上述原因，消除產婦思想顧慮，耐心解釋產婦的疑慮，取得產婦的信任和配合，減少產婦的緊張情緒。合理使用鎮痛藥物和促進子宮收縮的藥物。產婦出現嘔吐時頭偏向一側，及時清除口腔內嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息。觀察嘔吐物的顏色、性狀和量。嘔吐后立即漱口，避免異味刺激再次嘔吐。加強止吐藥物的應用。

2.5 手術切口的護理 多數產婦術后會感覺切口不適，責任護士要協助產婦排痰，避免痰液排除不暢阻塞呼吸道和出現肺部感染。檢查切口是否有滲血和其他異常，如有異常及時告知大夫。

綜上所述，目前各種原因導致剖宮產的比例提高，由于很多產婦存在腰硬聯合麻醉的禁忌證而選擇全身麻醉，在術后監護病房采用個體化護理措施，提高護理的針對性。緩解產婦緊張不安的情緒，減少術后不適，有利于產婦安全平穩過渡，從而提高了產婦的依從性，減少術后并發癥，減少醫患糾紛的發生，很大程度上提高了護理質量。

[1]牛保秀.196例剖宮產圍手術期護理體會.中外醫療，2010，29(35):168-169.

[2]Bartusseck E，Fatehi S，Motsch J，et al.Survey on practice of regional anaesthesia in Germany，Austria，and Switzerland.Part 1:Quality assurance and training concepts.Anaesthesist，2004，53(9):836-846.

[3]邱慧.剖宮產產婦的圍手術期護理需求與護理體會.護理實踐與研究，2011，20:63-65.

[4]陳健，陸曉明，郭秀云，等.產時補鈣防治宮縮乏力性產后出血的臨床對比觀察 .中國實用婦科與產科雜志，2004，20(10):636.

[5]王智君.剖宮產術的術中護理及相關因素分析180例.使用護理雜志，2002，18(6):34.

[6]陳彩央，李玉芬，趙靜.曲馬多治療剖宮產術中寒戰的觀察及護理.實用護理雜志，2003，19(2):34.

[7]吳倩倩，閆麗麗，徐學森，等.全身麻醉術中知曉并發術后煩躁1例臨床護理.齊魯護理雜志，2012，18(23):116-118.

[8]劉宏，樓天正，盧中秋.咪達唑侖與異丙酚用于機械通氣鎮靜效果對比研究.浙江臨床醫學，2007，9(3):409-410.