急性非靜脈曲張性上消化道出血患者再出血危險評估和臨床分級護理干預效果

袁 芳, 拾以春

(江蘇省徐州市中心醫院 消化一科, 江蘇 徐州, 221009)

急性非靜脈曲張性上消化道出血患者再出血危險評估和臨床分級護理干預效果

袁 芳, 拾以春

(江蘇省徐州市中心醫院 消化一科, 江蘇 徐州, 221009)

目的 運用Rockall危險性積分評估急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)患者再出血危險程度，并評估臨床分級護理干預效果。方法 將2014年1—12月入院的56例患者設為對照組，將2015年1—12月入院的51例患者設為實驗組。在消化道出血治療基礎上，對照組給予常規護理，實驗組實施基于Rockall危險性積分的臨床分級護理干預。觀察2組住院期間再出血發生情況，對比2組焦慮、抑郁情緒改善情況，以及患者疾病認知和遵醫囑行為。結果 實驗組再出血總發生率7.8%, 顯著低于對照組的 25.0%(P<0.05); 干預后，2組SDS和SAS評分均顯著下降(P<0.05或P<0.01), 且實驗組顯著低于對照組(P<0.01); 實驗組疾病知識和認知行為掌握人數比例顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01), 遵醫囑行為依從率顯著高于對照組(P<0.05)。結論 基于Rockall危險性評分的臨床分級護理干預能有效降低ANVUGIB患者再出血風險，緩解焦慮、抑郁情緒，提高患者疾病認知和遵醫囑行為。

非靜脈曲張性上消化道出血; 再出血; Rockall危險性積分; 分級護理

急性上消化道出血(AUGIB)根據出血病因可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血，其中以非靜脈曲張性(ANVUGIB)出血常見。AUGIB起病急驟，相比于成年患者，老年患者預后更差，若不及時救治，可導致休克甚至患者死亡[1-2]。相關研究[3]也報道，內鏡治療后患者再出血的概率仍然高達10%～30%, 因此及時、準確的評估和早期個體化干預對改善預后意義重大。《急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南》[4]也指出，針對ANVUGIB患者應用預后量表進行預后評分，有助于對疾病進展和預后作出準確地判斷，為后續治療提供依據。目前，常用的積分分級系統包括Blatchford入院危險性積分和Rockall再出血危險積分[5], 本研究在Rockall危險性積分的基礎上，針對ANVUGIB患者實施預見性分級護理干預，探討Rockall危險性積分對ANVUGIB患者護理的指導意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市中心醫院消化一科2014年1月—2015年12月入院的ANVUGIB患者107例為研究對象，患者均于入院12～48 h經內鏡檢查確診，主要臨床表現為嘔血和(或)黑便。排除合并意識障礙、無法正常交流; 血液病、彌散性血管內凝血等導致的AUGIB; 臨床資料不全或中途退出試驗者。根據患者入院前后順序，將2014年1—12月入院的56例患者設為對照組，將2015年1—12月入院的51例患者設為實驗組。對照組男37例，女19例; 年齡28～74歲，平均(39.2±7.6)歲; 消化性潰瘍37例，急性胃黏膜炎癥7例，應激性潰瘍5例，上消化道腫瘤3例，食管-賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)3例，球部血管畸形1例; 入院時出現周圍循環衰竭征象15例。實驗組男33例，女18例; 年齡27～75歲，平均(38.9±8.0)歲; 消化性潰瘍33例，急性胃黏膜炎癥5例，應激性潰瘍5例，上消化道腫瘤4例, Mallory-Weiss綜合征和Dieulafoy病變各2例; 入院時出現周圍循環衰竭征象11例。2組性別、年齡、病因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規護理，包括: ① 入院宣教：患者入院后，護理人員協助患者完成入院相關檢查，介紹住院制度、病房環境、基本設施使用。護理人員加強與患者家屬溝通，告知疾病相關信息、治療和護理情況、并發癥的處理等，消除患者及其家屬疑慮，增加對醫護人員的信任和治療依從性。② 病情監測和護理：遵醫囑給予藥物治療，大量嘔血、便血者建立有效靜脈通路，及時補充有效循環的血容量，輸血過程中嚴格遵守輸血原則。護理人員熟悉特殊止血藥使用注意事項和不良反應，根據藥物性質調節輸液速度。護理人員加強對患者血壓、脈搏等生命體征的觀察，定期檢測紅細胞計數、血尿素氮、血紅蛋白水平。記錄是否出現疲憊、嗜睡、煩躁不安、意識不清甚至昏迷現象，以及嘔吐物、糞便的性質。③ 心理干預：情緒激動可導致患者交感神經興奮性增高，易誘發再出血，且患者易表現出精神抑郁、焦慮暴躁的情緒，影響治療依從性。護理人員在耐心宣教的同時，合理運用相關心理量表評估患者心理狀態，分析影響因素。鼓勵患者傾訴，給予針對性心理支持，消除患者恐懼、緊張的心理，提高配合度。④ 出院宣教：指導患者規律作息，平時保持樂觀、平靜的心態。教會患者及其家屬識別再出血征象，如出現胃部不適、頭暈、心悸、腸鳴音亢進等，需及時預防或返院檢查。

1.2.2 實驗組：按照Rockall危險性積分對實驗組患者臨床資料進行評分并分為低危險度組(0～2分), 中位線度(3～5分)和高危險度(≥6分), 針對不同危險度患者實施分級護理干預: ① 低危險度：針對低危險度患者的護理干預以增強患者疾病認知和舒適度為主要目的。科室成立再出血預防護理小組，查閱文獻，收集再出血發生影響因素和護理措施的循證醫學證據，并制作成相應的紙質和視頻宣傳資料。患者入院后由專職護士開展宣教，強調早期出血征象識別和預防方法，增強患者自護能力。護理人員重視與患者家屬的交流，鼓勵家屬給予患者足夠情感、信息支持。除院內健康宣教外，護理人員于患者出院后定期開展電話隨訪, 2次/周，了解患者一般狀況，提供延續性護理指導。② 中高危險度：中高危險度患者病房安排應靠近護士站，并配備內鏡治療相關的急救物品。由高年資護理人員擔任責任護士，加強高齡、體質虛弱者日常護理。由于ANVUGIB患者門脈流量呈晝夜變化規律，睡眠狀態下交感神經緊張性較低，門脈血流量和心輸出量增大導致夜間再出血風險增加[6-7]。科室合理調節護理人力資源，加強夜間和出血高發時段(18: 00-24: 00和5: 00-7: 00)的巡視和觀察。高危患者入組病房后建立多孔靜脈通路，遵醫囑快速足量輸液、輸血，嚴密監測中心靜脈壓，根據血壓回升情況調整輸液速度，仔細辨別休克和再出血征象，如出現脈壓差降低，血壓下降、無尿等情況應報告主治醫師，給予預防性治療。患者大量嘔血時，護理人員應及時清除鼻腔和口腔積血，保持呼吸道通常，對合并低氧血癥的患者應給予吸氧。嚴格無菌操作，積極預防感染并保證輸液管道通暢，防止意外脫落，意識不清者應加強約束。重視心理干預，對于高危患者出血期間，護理人員應陪伴并穩定患者情緒，針對患者恐懼、絕望、自責、埋怨等心理給予對應心理干預措施。此外，針對出血量較大的中高危患者，應積極糾正貧血和低蛋白血癥，適當延長禁食時間，疾病穩定后飲食應以高蛋白、高維生素的食物為主，切記質硬、粗糙、易損傷食道和胃黏膜的食物。

1.3 觀察指標

觀察2組住院期間再出血發生情況; 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SAS)評估患者干預前后心理狀態。采用自行設計量表調查患者疾病認知和遵醫囑行為，疾病認知包括疾病知識掌握和認知行為2個方面，分值0～50分, ≥40分為掌握; 遵醫囑行為包含用藥、飲食、運動等方面，分值0～50分, ≥40分為依從。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05, 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者Rockall積分和再出血關系

對照組患者再出血發生14例(25.0%), 其中高危險度患者10例中再出血發生7例(70.0%)。實驗組患者再出血發生4例(7.8%), 其中高危患者6例中再出血發生3例(50.0%), 實驗組再出血總發生率低于對照組(P<0.05), 但高危患者再出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組病死率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者Rockall積分和再出血關系

2.2 干預前后2組心理狀態比較

對照組52例患者，試驗組49例患者參與心理狀態評價。干預前, 2組SDS和SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后, 2組SDS和SAS評分均顯著下降(P<0.05或P<0.01), 且實驗組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 干預前后2組SDS、SAS評分比較 分

與干預前比較, *P<0.05, **P<0.01;

與對照組比較, ##P<0.01。

2.3 患者疾病認知評價結果

對照組52例患者，試驗組49例患者參與疾病認知評價。實驗組患者中疾病知識和認知行為掌握人數比例顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01), 遵醫囑行為依從率顯著高于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 2組疾病認知和遵醫囑行為評價結果[n(%)]

與干預前比較, *P<0.05，**P<0.01。

3 討 論

ANVUGIB常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛、糜爛性食管炎、賁門黏膜撕裂、上消化道惡性腫瘤等[8-9]。本研究中，107例患者出血病因以消化性潰瘍為主，占65.4%, 除表現為嘔血和黑便外，26例患者伴有不同程度的周圍循環衰竭征象，針對此類血容量不足患者，醫護人員應迅速就診患者循環衰竭，待血壓平穩后再行胃鏡檢查。研究[10]提示，通過對ANVUGIB患者進行危險分層，針對高危患者加強護理管理，能有效減少再出血率和病死率，同時更合理的分配醫療資源。Rockall評分項目包括年齡、休克、主要合并疾病、內鏡診斷和近期出血征象，其中休克和近期出血征象和再出血發生風險密切相關，當Rockall評分≥6分時，患者再出血率和病死率均≥50%[11-12]。本研究中，實驗組再出血總發生率顯著低于對照組(P<0.05), 但2組中高危患者(Rockall評分≥6分)的再出血率分差異無統計學意義(P>0.05), 這可能和高危患者所占比例較小有關。針對高危患者應隨時做好搶救準備，建立至少2條靜脈通道，快速輸入紅細胞、膠體補充血容量，積極糾正失血性休克[13]。

ANVUGIB患者因擔心再次出血，易產生焦慮、抑郁、緊張等不良情緒[14], 盡管內鏡治療止血效果明顯，但系統化、針對性的護理干預對確保治療效果，降低再出血風險的作用仍不容忽視。焦慮、抑郁等負性情緒會引起大腦皮層功能失調，從而導致腎上皮質腺激素分泌增加，影響止血效果。本研究結果顯示，實驗組SDS、SAS評分改善顯著優于對照組，且具有更好的疾病認知和遵醫囑行為，原因可能解釋為: ① 基于Rockall評分的分級護理干預通過合理匹配醫護資源，強化再出血征象觀察和高發時段預防，及時滿足患者生理、心理需求的同時，對出血征象患者做到早期發現、及早治療、改善預后; ② 針對不同危險度患者開展個體化心理指導和健康指導，增強低危險度患者自護能力[15]。

綜上所述, Rockall危險性積分能夠為指導上消化道出血患者護理工作提供依據，基于Rockall危險性評分的臨床分級護理干預能有效降低ANVUGIB患者再出血風險，緩解焦慮、抑郁情緒，提高患者疾病認知和遵醫囑行為。

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Re-bleeding risk evaluation and efficacy of clinical grading nursing intervention in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding

YUAN Fang, SHI Yichun

(DepartmentofDigestion,XuzhouCentralHospital,Xuzhou,Jiangsu, 221009)

Objective To evaluate the re-bleeding risk severity and the clinical efficacy of clinical grading nursing intervention in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) using Rockall risk scoring. Methods A total of 56 patients from January to December 2014 were selected as control group while another 51 cases from January to December 2015 were as experimental group. Control group was added with routine nursing while experimental group with clinical grading nursing intervention based on Rockall risk scoring on the basis of treatment for gastrointestinal bleeding. The occurrence rate of re-bleeding during hospitalization was observed inboth groups, the improvement of anxiety and depression as well as patients′cognition on disease and behaviors following doctors′advice were compared between two groups. Results The total occurrence rate of re-bleeding was 7.8% in experimental group, evidently lower than the 25.0% in control group (P<0.05). After intervention, self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS) decreased in both groups (P<0.05 orP<0.01), which decreased more significantly in experimental group than that in control group (P<0.01). Experimental group was markedly higher in the number of patients who grasped the knowledge and cognitive behaviors on disease (P<0.05 orP<0.01) as well as the compliance of behaviors following doctors′advice than control group (P<0.05). Conclusion Clinical grading nursing intervention based on Rockall risk scoring can effectively reduce the re-bleeding risk of patients with ANVUGIB, relieve their anxiety and depression, and improve their cognition on disease and behaviors following doctors′advice.

non-variceal upper gastrointestinal bleeding; re-bleeding; Rockall risk scoring; grading nursing

2016-10-19

R 473.5

A

1672-2353(2017)04-033-04

10.7619/jcmp.201704011