經內鏡膽道金屬支架置入術后膽道感染狀況及護理對策

姚 藝

(湖北省武漢市漢口醫院 骨科, 湖北 武漢, 430012)

經內鏡膽道金屬支架置入術后膽道感染狀況及護理對策

姚 藝

(湖北省武漢市漢口醫院 骨科, 湖北 武漢, 430012)

急性化膿性膽囊炎; 肝膿腫; 膽道感染; 經內鏡膽道金屬支架置入術

消化肝膽胰腺系統腫瘤具有缺少特異性臨床癥狀、惡性度較高、發病隱匿等特征，當發生黃疸時多已處于腫瘤晚期，無法進行手術治療，且預后較差[1]。目前，臨床對于消化系統腫瘤多廣泛應用內鏡下膽道金屬支架引流術療法，具有并發癥少、恢復迅速、高度微創等特征，可迅速改善肝臟功能，有效解決膽道梗阻情況，主要適用于危重、老年、無法進行手術患者，但經內鏡膽道金屬支架置入術也存在支架阻塞、術后膽道感染等并發癥情況，對患者的生命健康及質量產生嚴重影響[2]。探析經內鏡膽道金屬支架置入術后膽道感染狀況、原因、及護理對策等具有重要的臨床價值，故本研究對50例經內鏡膽道金屬支架置入術治療患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月—2014年4月本院50例經內鏡膽道金屬支架置入術治療的患者，其中男30例，女20例，年齡52～70歲，平均年齡(45.7±2.6)歲; 全部患者均符合經內鏡膽道金屬支架置入術的手術特征; 疾病類型：膽漏5例，可吸收金屬支架長度60 mm; 肝移植術后吻合口狹窄10例，可回收金屬支架80 mm; 壺腹部癌10例，包括4例覆膜，支架長度60 mm, 可回收者5例，支架長度40 mm, 無覆膜者1例，支架長度40 mm; 膽總管癌5例，可回收金屬支架長度60 mm; 肝門部膽管癌10例，無覆膜金屬支架長度60 mm。

1.2 方法

按照膽道感染的原因分別予以內鏡下塑料支架/覆膜金屬支架/球囊取石/鼻膽管引流療法、經皮肝膿腫穿刺置管引流、經皮經肝膽囊穿刺置管引流法。探析術后膽道感染狀況。

1.3 儀器與試劑

美國COOK引流管、瘺道擴張器、介入穿刺針、7～12 cm/7～10 Fr規格膽管內引流支架、7.0～8.5 Fr鼻膽引流管、美國Bboston公司生產的超滑導絲及黃斑馬導絲、膽道擴張探條、塑料支架(連體/單體膽管內引流支架、鼻膽引流管)、長度40～80 mm、直徑為8～10 mm的美國Bboston WallFlex全覆膜可回收金屬支架、韓國TaeWang Niti-S全覆膜金屬支架、德國ENDOFLEX鎳鈦諾合金制作的Niti形狀的金屬支架。

2 結 果

2.1 金屬支架置入術后膽道感染情況

全部研究對象均予以膽道金屬支架一次成功置入，術后發生持續性無黃疸性高熱寒戰者7例(14.0%), 其中肝移植術后吻合口狹窄1例，壺腹部癌4例，膽總管癌1例，肝門部膽管癌1例，根據具體情況進行治療，包括ENBD、球囊取石、PTCD等，見表1。

表1 金屬支架置入術后無黃疸性高熱寒戰患者情況分析

2.2 護理對策

對術后膽道感染的7例患者行針對性護理干預，具體護理內容為: ① 術后患者平臥位休息及禁食水6 h, 監測生命體征6 h, 密切觀察患者意識有無改變"腹部體征"癥狀"引流液顏色，警惕膽道出血"膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發癥，如有異常及時通知醫生。每天至少4次測量患者體溫，體溫高于38.5℃伴寒戰時要立即通知醫生，給予物理或藥物降溫及急查血白細胞計數"血細菌培養和膽汁細菌培養。細菌培養可正確指導使用何種抗生素來預防及控制感染。若患者出現穿刺口疼痛時，協助患者采取舒適的體位，指導患者進行節律性的深呼吸，必要時可遵醫囑予藥物止痛對癥治療。術后1周復查肝功能，尤其注意總膽紅素和直接膽紅素的變化，觀察皮膚鞏膜黃疸程度有無下降。② 引流管護理。根據PTCD觀的護理和T管護理及植入膽道支架后PTCD觀護理差異性展開。術后1周內沒有形成竇道前，如果不能有效護理引流管，造成引流管脫落，膽汁向患者腹腔流入，進而造成膽汁性腹膜炎，進而引發膽道感染。所以，引流管固定極為關鍵，腹壁引出引流管時，應該做好皮膚縫扎固定工作，為了緩沖外力，應該將引流管盤成S型，通過寬大蝶型膠布固定，患者臥床休息期間，引流管預留一定長度，避免患者由于翻身、活動受到牽拉脫出。對患者無意識拔管行為進行評估，如果患者躁動不安或者意識不清，應該有專人守護，避免患者拔出引流管。

3 討 論

內鏡下膽道金屬支架引流術已廣泛應用于臨床20余年，常見的金屬支架類型為覆膜金屬支架及全裸金屬支架[3]。與塑料支架比較，金屬支架對膽管狹窄部位可出現較佳的彈性擴張力，擴張支架后直徑可達到7～12 mm, 可有效避免支架脫落，同時又可確保長期的內腔開放，近期臨床效果較佳。但近年來可回收覆膜金屬支架擴大了內鏡下膽道金屬支架引流術的適用范圍，除了惡性膽道梗阻外，內鏡下膽道金屬支架還可用于膽道難治性出血、腹膜后穿孔、膽漏、肝移植術后吻合口狹窄、胰管狹窄、良性膽管狹窄等疾病，雖然內鏡下膽道金屬支架引流術屬于高度微創療法，但選擇金屬支架，無法避免術后的并發癥情況[4]。

本研究探析經內鏡膽道金屬支架置入術后膽道感染狀況調查，結果顯示，全部研究對象均予以膽道金屬支架一次成功置入，術后發生持續性無黃疸性高熱寒戰者7例(14.0%), 與姜中華等[5]的研究結果大體一致，金屬支架置入術后任何時期均可發生膽道感染，具有發作反復、持續時間長、來勢兇猛等特點，發病原因如肝膿腫、急性化膿性膽囊炎、支架內食糜和膽泥淤積、腫瘤阻塞金屬支架等特點，與金屬支架的類型、長度、膽道抗反流解剖結構的破壞等因素密切相關[6-7]。本研究表明無覆膜金屬支架置入4個月內，出現膽道感染的因素主要為急性化膿性膽囊炎、肝膿腫、食糜和膽泥淤積等，而超過4個月后的膽道感染的金屬支架主要為腫瘤長入支架[8]，主要為持續性支架彈性擴張力導致膽管上皮肉芽組織增生、上皮及上皮下基質水腫、膽管上皮細胞壞死等，極易導致感染細菌，誘發食糜及膽泥淤積，細菌逆行進入膽管或膽囊，誘發肝膿腫或膽道感染等[9]。

[1] 時之梅, 黃慧, 王淑萍, 等. 膽道金屬支架堵塞后內鏡再處理的操作配合技巧探討[J]. 中華消化內鏡雜志, 2014, 31(10): 600-601.

[2] 殷波. 內鏡下膽道支架置入術的觀察與護理[J]. 中國臨床研究, 2010, 23(11): 1045-1045.

[3] 胡冰, 陸蕊, 徐福寧, 等. 內鏡下同期放置雙側金屬膽道支架的方法探討[J]. 中華消化內鏡雜志, 2013, 26(7): 339-343.

[4] 黃帥. ERCP下置膽道支架治療膽道惡性狹窄的術后配合經驗[C]. 杭州: 第六屆中國杭州膽胰疾病內鏡診治研討會暨胰腺癌早期診斷與多學科綜合治療進展論壇, 2013, 10(2): 914-916.

[5] 姜中華, 楊紅梅, 王正江, 等. 膽道、十二指腸支架置入治療膽道合并十二指腸惡性梗阻[J]. 中國微創外科雜志, 2014, 12(7): 1112-1115.

[6] 潘亞敏, 王田田, 高道鍵, 等. 內鏡下同期膽、腸雙金屬支架置入治療膽管及十二指腸惡性梗阻[J]. 第二軍醫大學學報, 2013, 34(3): 261-265.

[7] 吳軍, 潘亞敏, 王田田, 等. 膽道支架引流聯合腔內射頻消融治療膽道惡性梗阻[J]. 第二軍醫大學學報, 2013, 34(3): 257-260.

[8] 方相宏, 方秀萍, 邵麗. 內鏡下同期放置雙側金屬支架或雙側塑料支架治療肝門部惡性膽道梗阻[J]. 第二軍醫大學學報, 2013, 34(3): 252-256.

[9] 潘亞敏, 吳軍, 王田田, 等. 全覆膜自膨式金屬支架在膽、胰疾病中的應用[J]. 第二軍醫大學學報, 2013, 34(3): 240-246.

2016-09-29

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-205-02

10.7619/jcmp.201704067