不同穿刺法在動靜脈內瘺患者維持性血液透析治療中的應用研究

劉 銘, 史振偉, 劉鳳華

(煤炭總醫院 血透室, 北京, 100028)

不同穿刺法在動靜脈內瘺患者維持性血液透析治療中的應用研究

劉 銘, 史振偉, 劉鳳華

(煤炭總醫院 血透室, 北京, 100028)

維持性血液透析; 動靜脈內瘺穿刺; 大角度進針法; 小角度快速進針法

維持性血液透析是目前臨床治療尿毒癥的主要手段之一，動靜脈內瘺則是維持性血液透析患者最常采用的血管通路，對于保證血液充分透析、改善患者生存質量、保證患者長期存活具有重要的臨床意義[1-2]。動靜脈內瘺穿刺過程中，不同的穿刺方法會產生不同的穿刺效果[3]。本研究對比分析了維持性血液透析患者動靜脈內瘺穿刺時應用大角度進針法與小角度快速進針法的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2016年3月在本院血透室行維持性血液透析治療的190例患者作為研究對象。納入標準: ① 符合慢性腎衰竭終末期的診斷標準[4]; ② 每次穿刺結束后均對穿刺成功率、皮下血腫發生率、血流量不足發生率、穿刺疼痛強度等指標進行評估; ③ 簽署知情同意書，服從本研究安排。排除標準: ① 既往已接受透析治療; ② 合并顱內出血或顱內壓增高; ③ 合并晚期惡性腫瘤; ④ 合并嚴重休克，或嚴重感染，或嚴重貧血; ⑤合并心功能不全或嚴重心律失常。將190例患者隨機分為觀察組與對照組，各95例。觀察組中，男54例、女41例，平均年齡(60.7±5.5)歲，體質指數(24.5±2.8) kg/m2, 原發疾病包括慢性腎炎45例、糖尿病腎病22例、高血壓腎病18例、其他10例，原發疾病病程(14.1±3.8)年。對照組中，男57例、女38例，平均年齡(61.1±5.7)歲，體質指數(24.7±2.5) kg/m2, 原發疾病包括慢性腎炎43例、糖尿病腎病25例、高血壓腎病21例、其他6例，原發疾病病程(13.8±3.9)年。2組患者一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

本研究中患者均采用德國B/BRAUN貝朗廠家生產的17 G一次性動靜脈內瘺穿刺針。觀察組動靜脈內瘺穿刺時應用大角度進針法，進針角度控制在30～45°, 當針尖將血管壁前層刺破時，立即降低進針角度，使進針角度與血管壁平行即可。對照組動靜脈內瘺穿刺時應用小角度快速進針法，操作者左手將患者穿刺處皮膚繃緊，同時將血管固定，右手持穿刺針針柄，針尖朝上，進針角度控制在15～30°并快速進針。

1.3 觀察指標

① 穿刺成功率：動靜脈內瘺穿刺時靜脈端與動脈端均1次取得成功的百分比。② 皮下血腫發生率：動靜脈內瘺穿刺時靜脈端或動脈端出現皮下瘀血的百分比。③ 血流量不足發生率：維持性血透時，透析機泵控血流量<200 mL/min的百分比[5]。④ 穿刺疼痛強度：完全無痛或有輕微疼痛感判斷為Ⅰ級，可以忍受的輕微疼痛感判斷為Ⅱ級，難以忍受的中度疼痛感判斷為Ⅲ級，不能忍受的重度疼痛感判斷為Ⅳ級[6]。

2 結 果

2.1 2組患者穿刺情況分析

觀察組95例患者在整個研究期共實施動靜脈內瘺穿刺2 594人次，對照組95例患者整個研究期共實施動靜脈內瘺穿刺2 588人次。

2.2 2組患者穿刺成功率等指標比較

觀察組穿刺成功率顯著高于對照組(P<0.05), 皮下血腫發生率顯著低于對照組(P<0.05); 2組患者透析血流量不足發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者穿刺成功率等指標的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者穿刺疼痛強度比較

觀察組動靜脈內瘺穿刺時疼痛強度顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者穿刺疼痛強度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

慢性腎衰竭是指各種慢性疾病造成腎單位嚴重損害，腎小球濾過率持久性降低，進一步導致機體排泄代謝廢物和調節水、電解質、酸堿平衡發生紊亂的臨床綜合征[7]。目前臨床治療慢性腎衰竭的主要手段有腎移植、維持性透析等，但腎移植存在一定難度(如腎源緊張，難以找到配型成功的供體; 手術技巧要求高，一般醫院難以開展; 手術費用昂貴，患者經濟負擔重，術后需要長期服用抗排斥藥物等[8], 限制了腎移植的大規模臨床應用?；谏鲜銮闆r，維持性透析尤其是維持性血液透析成為目前臨床治療慢性腎衰竭的主要手段。

隨著醫學技術的發展，動靜脈內瘺穿刺法已廣泛應用于臨床，其優點也被醫護人員充分認可，如可以保證有效血流量，每分鐘血流量可達200 mL以上，且可以重復穿刺，不易發生感染、血栓等并發癥[9]。值得注意的是，在動靜脈內瘺穿刺過程中，由于血管通路本身存在的局限性，如血管扭曲、硬化等，會導致動靜脈內瘺穿刺失敗或穿刺后出現皮下血腫等不良事件[10]。此外，為保證透析時血流量足夠，動靜脈內瘺穿刺時常采用較粗的16號穿刺針，在穿刺時會給患者帶來一定的疼痛感、恐懼感[11]。因此，臨床有必要對動靜脈內瘺穿刺方法進行改進，在保證透析效果的同時最大程度降低維持性血液透析患者的不良事件發生率，并減輕患者的疼痛感。

本研究將190例維持性血液透析患者隨機分為觀察組與對照組，分別應用大角度進針法與小角度快速進針法，結果顯示觀察組穿刺成功率顯著高于對照組(P<0.05), 且觀察組皮下血腫發生率、穿刺疼痛強度顯著低于對照組(P<0.05), 2組患者透析血流量不足發生率差異則無統計學意義(P>0.05)。分析其機制，正常情況下，人體皮膚厚度為0.5～4.0 mm, 采用大角度進針法可快速穿透表皮層、真皮層，從皮膚到血管的路徑明顯縮短，進針阻力隨之減少，故具有穿刺成功率高、皮下血腫發生率低、患者痛感輕等優點。

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2016-10-26

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-181-02

10.7619/jcmp.201704056