經頸內靜脈原位導絲法換置中心靜脈長期血液透析導管的臨床研究

張麗萍

(湖北省武漢市中心醫院 血液透析室, 湖北 武漢, 430014)

經頸內靜脈原位導絲法換置中心靜脈長期血液透析導管的臨床研究

張麗萍

(湖北省武漢市中心醫院 血液透析室, 湖北 武漢, 430014)

血液透析; 原位導絲法置換; 中心靜脈長期置管; 頸內靜脈

對維持性血液透析患者，動靜脈內瘺是其首選的生命通道[1], 但由于目前社會人口老年化以及糖尿病、高血壓等慢性疾病發病率的增加，導致患者血管條件日趨下降，加上慢性腎衰竭本身就屬于消耗性疾病，對血管內瘺的建立以及后期保養增加了一定的難度[2]。帶滌綸氈袖套的中心靜脈長期置管是近年來臨床開始使用的半永久性血管通路[3], 其使用時間可達數年，但也會受到某些因素的影響導致導管出現功能障礙，其中血栓栓塞以及感染嚴重影響導管的使用壽命[4], 臨床對出現功能障礙的導管的處理方法主要包括：改變透析方式，如腹膜透析; 換位重新置入新導管; 原位換置導管[5]。本文對本院32例中心靜脈長期導管出現功能障礙的維持性血液透析患者采用頸內靜脈原位導絲法換置中心靜脈長期血液透析導管，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腎內科2012年3月—2014年3月收治的頸內靜脈置入長期導管出現功能障礙需更換導管的32例維持性血液透析患者作為觀察組，其中男19例，女13例; 年齡47～79歲，平均年齡(62.71±10.92)歲; 腎衰竭原發病：糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎炎5例; 導管出現功能障礙原因：導管破損或滑移6例，血栓栓塞14例，發生感染9例，其他3例。選取同期首次行頸內靜脈置入中心靜脈導管的32例血液透析患者作為對照組，其中男22例，女10例; 年齡51～80歲，平均年齡(61.44±11.31)歲; 腎衰竭原發病：糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎炎2例。2組患者性別、年齡、原發病等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用經頸內靜脈原位導絲法換置中心靜脈長期血液透析導管，患者取去枕平臥位，頭偏向一側，常規消毒，鋪無菌孔巾, 1%利多卡因進行局部皮膚麻醉，待麻醉起效后，在原導管一側胸鎖乳突肌鎖骨三角區做一小切口，分離皮下組織，使原導管充分暴露。將引導絲插入原導管腔，進入上腔靜脈，拔出原導管，對導管皮下隧道進行修復，擴張皮下隧道，將新導管沿引導絲置入頸內靜脈，拔出引導絲，將10 mL 0.9%氯化鈉空針經新導管抽吸回血后脈沖式沖管，確保導管抽吸通暢，使用1萬U/mL的尿激酶對導管進行正壓封管，縫合切口，妥善固定導管，床旁X線確認導管進入上腔靜脈右心房。對照組在B超引導下進行頸內靜脈置入中心靜脈導管。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的泵控血流量、置管成功率、出血量、感染率，記錄2組患者3、6、12、24個月導管的開存期率，即導管置入到出現并發癥并采取干預措施期間的開通率。

2 結 果

2.1 2組患者置管相關指標比較

觀察組置管后血流量(312.46±40.33) mL/min, 32例患者中僅2例未置管成功，置管成功率為93.75%。置管期間, 5例患者出血量超過0.5 mL, 占比15.63%。置管后, 2例患者出現置管區域紅腫發熱, 1例出現導管隧道感染，感染率為9.38%。對照組置管后血流量(264.17±31.62) mL/min, 32例患者中8例未置管成功，置管成功率為75.00%。置管期間, 12例患者出血量超過0.5 mL, 占比37.50%, 置管后, 2例患者出現置管區域紅腫發熱, 3例出現導管隧道感染, 4例出現導管出口相關感染, 1例出現發熱，體溫超過38 ℃, 其感染率為31.25%。觀察組泵控血流量、置管成功率、出血量及感染率均明顯優于對照組(P<0.05), 差異有統計學意義。見表1。

表1 2組患者置管相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者導管開存期率比較

2組患者置管后3個月導管的開存率均為100%, 術后6、12、24個月導管開存期率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者導管開存期率比較[n(%)]

3 討 論

血液透析是腎功能衰竭患者賴以生存的治療方法之一，隨著腎衰竭發病率的上升，以及現代血液凈化技術的不斷提高，采用血液透析維持生命的患者越來越多[6]。動靜脈內瘺是維持血液透析的最佳路徑，但目前臨床上由于糖尿病、高血壓、高齡、肥胖等因素，導致患者無法建立動靜脈內瘺，在這種情況下，長期中心靜脈置管血液通路成為維持性血液透析患者的重要選擇[7], 對于內瘺反復狹窄、栓塞，多次手術均失敗，心功能不全以及患有惡性腫瘤等消耗性疾病的患者，臨床醫生多選擇為患者進行中心靜脈長期置管來進行血液透析治療[8]。但隨著透析次數的增多以及透析生存期的延長，導致并發癥的發生率也增加，嚴重者出現導管功能障礙，導致無法進行正常透析[9]。臨床上出現此類情況經處理后，仍不能達到透析充足血流量時，則需要換位重新置管或者原位換管。文獻[10]表明，因血栓或血管近心端狹窄，換位置管仍存在導絲無法植入，患者因多次多部位置管導致中心靜脈出現狹窄，最終會因為無血管選擇無法進行中心靜脈置管而迫使患者放棄血液透析。但是，目前國內已有從頸內靜脈原位換置長期導管成功的研究[11]報道。

本研究中，觀察組泵控血流量、置管成功率、出血量及感染率均明顯優于對照組(P<0.05), 而2組患者置管后3、6、12以及24個月導管開存期率比較差異均無統計學意義(P>0.05), 表明在原置管處感染得到控制且排除上腔靜脈血栓或狹窄，對于頸內靜脈中心靜脈置管導管出現功能障礙時，在B超引導以及床旁X線定位下，經原位導絲法換置長期導管是安全可行的。置管過程中應注意無菌技術操作，置管成功后應早期控制感染，加強對導管的護理，采用尿激酶封管，避免感染以及血栓形成。

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2016-11-24

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-185-02

10.7619/jcmp.201704058