懟一懟癌癥篩查的認識誤區

鄭瑩

篩查是不是“寧可錯殺一百，也不放過一個”

癌癥篩查和早期發現是世界衛生組織提倡的癌癥防控四大策略之一，可謂抗癌運動的先鋒。

但是，這一先鋒最近在網絡上備受爭議，引發熱議的是一篇文章。這篇文章認為不該提倡癌癥的早發現早治療，并提出三點論據：早發現早診治之后，癌癥死亡率并沒有下降;篩查技術會帶來負面影響;早期發現是“寧可錯殺一百，也不放過一個”。

天津市全國腫瘤防治宜傳周活動中，一名患者家屬向專家咨詢CT片情況

這些觀點，究竟對不對呢？

早發現早治療，死亡率顯著下降

篩查之后，癌癥死亡率是否下降？

實際上，癌癥篩查和早期發現的推廣已令癌癥死亡率顯著下降。最近美國公布了2017年癌癥報告，發現自上世紀70年代以來，全美所有癌癥的死亡率下降了25%，無論男性還是女性，死亡率都持續下降，原因是三大因素的貢獻，控制煙草、推廣癌癥篩查和新的治療方法。

美國國立癌癥研究院的結論是，美國自上世紀80年代中期在全國推行鉬靶篩查乳腺癌之后，30多年來，全美乳腺癌的死亡率下降了35%。

另一個死亡率迅速下降的瘤種是大腸癌。自上世紀90年代推廣腸鏡篩查以后，全美大腸癌死亡率以每年3%的速度持續下降，歸因分析表明，50%是由于推廣篩查，35%是由于控制了與發病相關的危險因素，比如控制吸煙和控制肥胖，12%是由于治療手段的改善。這一分析也得到了其他現象的佐證，通過對美國各州大腸癌死亡率變化與大腸癌篩查普及程度的分析發現，篩查普及程度越高，大腸癌死亡率下降幅度越大。

中國并沒有廣泛開展癌癥篩查，常見癌癥篩查的覆蓋面與美國相距甚遠。就癌癥發病率而言，中國僅為美國的50%左右，但癌癥的死亡率卻是美國的1.15倍，也就是說，相比美國，中國的癌癥發生率低，但死亡率高。

造成這一現象的原因，可以從中美癌癥患者診斷時期早晚的差別上獲得解釋。以乳腺癌、大腸癌為例，在美國，這兩種腫瘤患者在診斷時有一半左右的人是早期病人，而在中國發達地區，這一比例分別是15%左右和10%左右。一般來說，患者診斷越早，預后越好。

篩查利大于弊

如何看待篩查技術帶來負面效應？

篩查的目標是發現可疑的對象，以進一步做診斷性檢查。篩查就是一個過濾器，把需要進一步明確的危險對象找出來，把肯定沒有危險的對象剔除出去。

從實質上來說，篩查技術是一種醫療技術。每一項醫療技術既有其優勢，也有其局限，不能保證篩查出來的危險對象都是患者，也不能保證剔除出去的對象都不是患者。

錯判的確會帶來負面效應，比如把沒有癌癥的健康人篩出來了，可以稱之為“假報警”，可能會增加篩查對象的擔憂，造成心理和身體負擔;如果把真的患者剔除出去了，造成漏診，會延誤患者的診斷治療時機。

但在全球篩查項目實踐中，錯判的比例是非常低的，而且可以通過進一步檢查加以糾正。以鉬靶篩查為例，發生“假報警”的錯判比例只有3%左右，漏診的比例也只有5%～10%，對亞洲婦女來說，她們還可以通過乳腺B超等檢查來判斷。

錯判的比例與人群因參加篩查的獲益相比較，是利大于弊。比如用鉬靶篩查乳腺癌，可以使40～50歲婦女的死亡率降低萬分之四，使50歲以上的婦女死亡率下降萬分之五十，也就是說，在一萬個50歲以上的婦女中減少50例死亡，這是非?？捎^的預防效益。

然而，如果一味強調錯判，而不鼓勵婦女參加癌癥篩查，那我們就無法取得這樣的預防收益。從世界衛生組織等推薦的人群篩查技術實施的結果看，以人群防治的角度來權衡，篩查利大于弊。

中國面臨的問題是診斷不足

篩查是“寧可錯殺一百，也不放過一個”嗎？

這種說法是對篩查過度診斷的擔憂。過度診斷往往發生在篩查中，有一部分病人最終不會發展到致命階段，專家稱之為“懶癌”，但他們會接受治療，而治療通常會對身體帶來傷害。

實際上，過度診斷的比例并不是高得嚇人，像“寧可錯殺一百，也不放過一個”描述的那樣可怕。

遭受過度診斷詬病最多的，是乳腺癌篩查。在對長時間隨訪資料回顧后，美國癌癥預防服務工作組最近估計，過度診斷比例在10%左右，也就是，篩查每發現10個乳腺癌患者中，只有一個是過度診斷的。

關鍵問題在于，目前在篩查過程中，我們并沒有很好的手段來區分哪些是過度診斷的，哪些是真正需要篩出來的、可以通過早治療挽救生命的癌癥，因此，在大規模人群篩查中，過度診斷仍然難以克服。然而，只要在一個相對較低的水平，還是可以接受的。

需要指出的是，過度診斷發生在大規模人群篩查中，比如英國和美國婦女參加乳腺癌篩查的比例都超過70%，而中國乳腺癌篩查的覆蓋比例，無論城市還是農村都僅為1%左右，因此中國面臨的問題是診斷不足，而不是診斷過度。在篩查覆蓋面極低的地區談過度診斷，就像要求一個還沒有吃飽的人去減肥。因此我們首要考慮的是推廣有效篩查，擴大篩查覆蓋面。

癌癥早診早治，是降低癌癥死亡率的有效途徑。對于個人來說，積極參加區域性的人群癌癥篩查項目，或者每年參加專業機構的體檢，可以降低死于癌癥的風險。

（作者系復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤預防部主任）