F18通道聯合負壓吸引清石鞘經皮腎鏡治療復雜腎結石

李柏均++向慧++甘美達++廖炳仕

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.058

[摘要] 目的 探討F18通道聯合負壓吸引清石鞘經皮腎鏡治療復雜腎結石的臨床療效。 方法 方便選取2013年3月—2016年5月廣西壯族自治區桂東人民醫院泌尿外科及鐘山縣人民醫院泌尿外科收治的復雜腎結石患者160例，將其隨機分為兩組，各80例。觀察組采用F18通道聯合負壓吸引清石鞘經皮腎鏡治療，對照組采用標準通道經皮腎鏡治療。比較兩組一期結石清石率、結石總清除率、手術時間及術中出血量。 結果 觀察組一期結石清石率與結石總清除率均略高于對照組（85.0% vs 78.8%、93.8% vs 90.0%），同時兩組并發癥發生率相近（2.5% vs 3.8%），差異無統計學意義（P>0.05）；但手術時間與術中出血量分別為（85.3±12.8）min、（40.6±3.9）mL均明顯少于對照組的（94.2±13.6）min、（65.8±4.7）mL，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 F18通道聯合負壓吸引清石鞘經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療復雜腎結石可獲得較高的結石清除率、縮短手術時間、減少創傷，是復雜腎結石安全可靠的治療方法。

[關鍵詞] 腎結石；經皮腎鏡；負壓吸引清石鞘；碎石術

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0058-03

F18 Channel and Negative Pressure Drainage Stone Clearance Spleen Kidney Mirror in Treatment of Complex Renal Calculi

LI Bai-jun1， XIANG Hui1， GAN Mei-da2， LIAO Bing-shi2

1.Department of Urine Surgery， Guangxi Zhuang Autonomous Region Guidong People's Hospital， Wuzhou， Guangxi， 543001 China；2.Department of Urine Surgery， Zhongshan People's Hospital of Guangxi Province， Hezhou， Guangxi， 542600 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror in treatment of complex renal calculi. Methods 160 cases of patients with complex renal calculi admitted and treated in the Guangxi Zhuang Autonomous Region Guidong People's Hospital and Zhongshan People's Hospital of Guangxi Province from March 2013 to May 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 80 cases in each， the observation group were treated with F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror， while the control group were treated with standardized channel spleen kidney mirror， and the first-stage stone clearance rate， total clearance rate of stones， operation time and intraoperative bleeding amount were compared between the two groups. Results The first-stage stone clearance rate and total clearance rate of stones in the observation group were slightly higher than those in the control group（85.0% vs 78.8%，93.8% vs 90.0%）， and the incidence rate of complications of the two groups was similar， （2.5% vs 3.8%）， and the difference was not statistically significant（P>0.05，）but the operation time and intraoperative bleeding amount were obviously fewer than those in the control group[（85.3±12.8）min，（40.6±3.9）mL vs （94.2±13.6）min，（65.8±4.7）mL]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror in treatment of complex renal calculi can obtain the higher stone clearance rate， shorten the operation time and reduce the wound， which is a safe and reliable treatment method of complex renal calculi.

[Key words] Renal stone； Spleen kidney mirror； Negative pressure drainage stone clearance； Lithotripsy

復雜腎結石屬于泌尿系統常見的疾病之一，包括巨大腎結石、多發性腎結石、鑄型腎結石、鹿角樣結石等，傳統開放手術根治較為困難[1]。目前，腎結石有效的治療方式主要為PCNL，且隨著醫療器械的完善與手術技巧的成熟，該術式已逐漸將傳統開放手術取代[2]。但關于術中選用何種通道仍存在一定爭議，因此，該研究對2015年3月—2016年5月廣西壯族自治區桂東人民醫院泌尿外科及鐘山縣人民醫院泌尿外科收治的160例復雜腎結石患者分別采用標準通道與F18通道聯合負壓吸引清石鞘經皮腎鏡治療復雜腎結石，以探討更佳的手術通路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇廣西壯族自治區桂東人民醫院泌尿外科及鐘山縣人民醫院泌尿外科收治的復雜腎結石患者160例，將所有患者隨機分為兩組，每組80例。觀察組中男53例，女27例；年齡28～65歲，平均年齡（41.5±4.8）歲；病程3周～63個月，平均病程（16.2±3.8）個月。對照組中男52例，女28例；年齡29～64歲，平均年齡（42.3±5.1）歲；病程4周～62個月，平均病程（16.8±3.5）個月。統計學比較兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準

①納入標準：兩組入院后均經B超、CT、靜脈尿路造影（IVU）等確診為復雜腎結石，多發性結石、鑄型結石，表面積≥500 mm2，結石長徑>2.5 cm，術前心肺功能、肝腎功能、凝血功能、血常規等檢查均無異常；泌尿系統無感染或感染得到控制；均無經皮腎鏡取石術禁忌癥。②排除標準：半年內出現心腦血管意外；合并全身出血性疾病且未經糾正；伴有膀胱結石或輸尿管中下段結石；輸尿管狹窄。

1.3 方法

兩組患者均給予經皮腎鏡治療，其中對照組采用標準通道治療，而觀察組采用F18通道聯合負壓吸引清石鞘治療。兩組均予以連續硬脊膜外腔阻滯麻醉。患者取截石位，經輸尿管鏡或膀胱鏡引導下將F5輸尿管導管逆行置入輸尿管，連續注入生理鹽水，形成人工腎積水，留置氣囊導尿管。更換體位為俯臥位，墊高腹部，于第11肋間或12肋下、肩胛線與腋后線之間選取穿刺點，經B超指引穿刺目標腎盞，斑馬導絲置入后，將穿刺針退出。觀察組采用筋膜擴張器逐級擴張至F18，留置F18負壓吸引清石鞘，建立經皮腎鏡工作通道，與中心負壓吸引相連，根據手術需要調節負壓，維持在0.01～0.03 MPa。經鞘置入微創李遜腎鏡，采用氣壓彈道碎石系統或鈥激光碎石，應用負壓吸附系統在碎石的同時將碎石清除；放置F5-6雙J管，留置腎造瘺管。對照組穿刺完成后，逐步擴張至F14或F16，留置Peel-Away 鞘，放置輸尿管鏡，確保Peel-Away 鞘位于腎盞內，采用疊套狀金屬擴張器擴張至F22，放入F24金屬鞘管，形成皮腎通道，放置F20.8腎鏡，其余處理同觀察組。兩組均于術后3～5 d接受尿路平片復查，12周接受CT、B超等復查。

1.4 評價指標

①清石效果：比較兩組手術一期清石率與結石總清除率；②手術指標：手術時間、術中出血量；③并發癥：出血、氣胸、休克、腹腔臟器損傷等。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 清石效果比較

觀察組結石清石率略高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 手術指標

觀察組手術時間與手術出血量與對照組相比均明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 并發癥

對照組術后出血1例、腹腔臟器損傷2例，發生率為3.8%（3/80），觀察組術后出血2例，發生率為2.5%（2/80），兩組并發癥發生率相比差異無統計學意義（χ2=0.00，P>0.05）。

3 討論

復雜腎結石治療較為困難，既往臨床治療方式包括藥物療法、開放性手術及體外沖擊波碎石術。但藥物療法僅適用于治療直徑較小的結石；開放手術常伴有較大的創傷與較多的出血量，不利于患者術后恢復；沖擊波碎石術往往需多次實施方可清除結石，但多次應用易造成不可逆性腎功能喪失，嚴重損害患者機體功能[3]。隨著腔鏡技術、碎石設備以及影像學技術的進步，經皮腎鏡逐漸用于臨床，且PCNL已成為腎結石有效的治療方式[4]。而影響該術式成功的關鍵在于經皮腎鏡通道的選擇、建立，為此，該研究就不同通道的應用效果展開對比分析。

PCNL借助影像監視實施，注重準確選取穿刺點，以免造成損傷或失血過多。傳統PCNL建立的經皮腎穿刺通道往往較大，優點是提供清晰、廣闊的視野，加快取石速度、縮短手術時間、提高結石清除率，但存在術中出血量過多的問題，增加輸血率，甚至增大腎臟切除的風險[5]。上個世紀90年代，國內臨床將操作通道由24～30 F縮小至14～18 F，達到減輕腎實質創傷、減少出血量、預防并發癥的目的，但由于通道過小，限制了碎石器械的應用，高壓灌注可造成細菌被吸收而引發感染；另外，還存在手術時間長、視野小、一期清石率低等問題[6]。該研究嘗試應用F18通道聯合負壓吸引清石鞘經皮腎鏡治療復雜腎結石，既可有效減小操作創傷，又能夠在負壓吸引系統的作用下提高清石效率，降低并發癥發生率。該研究中，觀察組一期清石率與結石總清石率較對照組均有所提高（85.0% vs 78.8%、93.8% vs 90.0%），且手術時間與手術出血量與對照組相比均明顯減少。徐久平等人[7]研究亦顯示，微通道一期結石清石率為80.4%，92.2%，較標準通道77.8%，88.9%的有所提升，這與該研究結果相近，表明選用F18通道有助于提高結石清石率。該研究體會：①術中采用金屬硬質鞘為吸引碎石清石鞘，鞘緊密接觸通道可避免滑脫，并通過對腎實質的壓迫作用，減少出血，穿刺擴張通道則有助于獲取清晰的視野；此外，鞘直徑較小，有助于減少損傷，擴張鞘的活動范圍，在B超監視下鞘進入腎小盞內可推壓、拔出小盞結石，從而便于清除復雜腎結石內各個小盞結石。②負壓吸引系統將腎集合系統吸引至低壓，以免結石移動或彌散，便于直接吸出小碎石，避免使用取石鉗，實現碎石、清石一同進行的效果，提高碎石效率，減少手術時間；同時低負壓狀態下的腎集合系統有助于減低腎持續灌注，進而減輕腎灌注損傷，避免因毒素反流與腎周液體外滲而造成的膿毒血癥，提高手術安全性[8]。③類似設備EMS碎石清石系統是通過聯合超聲碎石系統與氣壓彈道碎石技術進行碎石、清石，在改善手術療效的同時，還可有效縮短碎石時間、減低腎盂高壓；但其常常需要較大的通道，且氣壓彈道碎石可引起腎內創面出血等并發癥，加之其設備價格較為昂貴，難以在經濟欠發達地區與基層醫院推廣應用，而負壓吸引清石鞘價格便宜、簡單實用，結石清除率高，便于推廣，減輕患者家庭經濟負擔。但清石鞘仍有不足，如碎石可能堵塞其側孔。

綜上所述，F18通道聯合負壓吸引清石鞘經皮腎鏡治療復雜腎結石效果顯著，可明顯縮短手術時間，減輕創傷，減少術中出血量，降低手術風險，值得推廣應用，尤其欠發達地區基層醫院。

[參考文獻]

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[7] 徐久平，邵明峰，華和園，等.微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的比較[J].蚌埠醫學院學報，2013，38（8）：956-958，961.

[8] 張偉，祖雄兵，齊琳，等.微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的比較[J].中國內鏡雜志，2015，21（1）：34-36.

（收稿日期：2016-12-27）