不同分娩體位在第二產程中的應用進展

施丹++胥永潔++忻泓++劉俊++劉穎睿++姚蔚蘭

摘要：產婦的分娩體位對產程進展有直接影響。第二產程分娩體位有多種，本文闡述了不同的新型分娩體位在第二產程中的應用，旨在縮短第二產程，減少母嬰并發癥，提高產科質量。

關鍵詞：第二產程；產科質量；自由體位

第二產程是指從宮口開全到胎兒娩出，屬于女性正常生理過程，隨著助產技術的不斷進步和產時服務模式的轉變，傳統的常規體位膀胱截石位已不再是產婦分娩的單一選擇，產婦可根據自己的意愿主動選擇臥、立、坐、跪、趴、蹲等姿勢，同時借助支持工具，例如分娩球、分娩浴缸等，達到縮短產程、降低會陰側切率、保障母嬰安全。本文總結了目前不同分娩體位的臨床應用發展現狀及其對分娩進展的影響進行闡述。

1 傳統分娩體位與意義

目前在我國第二產程中采用仰臥膀胱截石位直至最后分娩的產婦高達99%[1]，該方法要求產婦雙足蹬產床支架，雙手握產床把手，在宮縮時配合使用腹壓。該體位的優點在于能充分暴露手術視野，便于助產士助產操作及應急救援[2]。但經過臨床研究證實，這種體位分娩方式存在子宮壓迫下腔靜脈，減少產婦循環血量，導致胎盤供血障礙，胎兒宮內缺氧，回心血量減少導致低血壓綜合征。宮頸無法有效擴張而導致第一產程延長，腰椎曲度增加，骨盆可塑性受限致難產率和會陰側切率增高等一系列問題[3]。由于以上因素，需要研究新型分娩體位并聯合應用。

2 不同的第二產程分娩體位與意義

2.1臥位

2.1.1半臥位屈大腿法 半臥位屈大腿法又稱McRobert法，最早運用于肩難產，在第二產程中，當產婦體型偏胖、胎兒較大，正確地應用此體位能夠及時解除出肩困難，使分娩順利完成[4]。當產婦宮口開全后，輔助產婦半臥位，并抬高床頭至35°～45°，背部可墊軟枕，宮縮時囑產婦雙手抱膝或大腿，從而達到屈髖屈膝抬高臀部的效果，配合宮縮用力，宮縮間歇時可放松雙下肢充分休息。

相同條件下，產婦的肌肉收縮力處于半臥位時較平臥位更容易發揮，肌肉收縮爆發力在應激狀態下更為突出，四肢肌群、腹肌、子宮平滑肌、盆底肌的收縮力明顯增加，從而提升產力。該方法能有效使產婦臀部抬高，不但能更好地協調胎頭娩出力的方向，保持胎頭在恥骨聯合下，以枕骨下部為支點不斷仰伸，有利于胎頭仰伸娩出；而且有效抬高恥骨聯合數厘米，糾正骨盆傾斜度接近理想值55°～60°，增大出口前后徑1.5～2.0 cm，充分暴露后三角，為胎頭內旋轉提供了充分的空間[5]。這樣能使第二產程縮短，提高順產率，增加產房舒適度，提升自然分娩的信心。但采用半臥位屈大腿法不管抬高臀部多少度，都在一定程度上壓迫下腔靜脈和腹主動脈，造成胎兒胎盤供血不足。雖然屈腿半臥位在臨床應用中存在一定的局限性，但與傳統膀胱截石位相比具有一定優勢，可在克服其壓迫的前提下進行臨床用。

2.1.2屈腿側臥位 目前，一些國外醫院采用了屈腿側臥位分娩。宮口開全后，囑產婦側臥于床上。臀和膝蓋放松，雙腿之間放一枕頭或將上側腿放在腿架上[6]。身體前傾呈“C”字形，待宮縮期指導產婦向下屏氣用力。側臥位使子宮離開脊柱并趨于腹部，母體的軸線和胎兒的縱軸一致，更好地促進胎頭下降。同時骨盆后三角充分擴張，增加了骨盆出口的前后徑和橫徑，胎兒能更順利地適應產道進行銜接俯屈和內旋轉。Simkin等[7]總結前人大量研究得出：產婦側臥位時，胎背應該朝向床面，即如果胎兒是右枕后，產婦不可向左側躺，應面向右側躺，這樣重力會帶動胎枕和軀體轉向右枕前位，利于胎兒娩出。同時根據產婦產時的生物力學，半臥位和側臥位都有利于產婦休息，促進產婦舒適。屈腿側臥位相對于屈腿半臥位來說有一定的優勢，它降低了子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，不僅使胎兒窘迫和新生兒窒息率大幅下降，也減少了產婦發生仰臥位低血壓的概率。

2.2手膝支持俯臥位 宮口開全后讓產婦跪于床上或軟墊上，前傾俯臥，用手掌或拳頭支撐，為增加舒適度，可佩帶護膝，同時用數個枕頭、分娩球支撐其上身和頭部[8]。

手膝位可增加胎兒在子宮內的活動空間，充分借助胎兒能夠在宮腔內自由地運動的特性，使較重的胎背在羊水中轉動至產婦的腹側壁，帶動胎頭由枕后位轉為枕前位，以利于自然分娩[9]，減輕產婦腰骶部的疼痛感，增進產婦舒適感，通過使恥骨聯合上旋和控制恥骨聯合的傾斜度在10°左右，能有效增寬骶尾關節，促進胎頭下降。該體位不足之處為長時間應用會使產婦上臂酸痛，由此產婦可把上身和頭放在枕頭上、椅子上休息，也可達到手膝位效果，但產婦如疼痛加劇或應用硬膜外鎮痛或鎮靜藥時均不能采用此體位。因此，手膝位在促進產程進展、增加產婦舒適感方面有著自身優勢。需針對該體位的適用范圍進行臨床研究和探索，以促進該體位分娩的推廣應用。

2.3改良式坐位 坐式分娩是一種古老而自然的分娩體位，主要是讓產婦在坐式產床或特制產凳上就坐，并在產婦背部墊軟枕，從而緩解產婦身體壓力，進一步降低疼痛感。

有研究表明，這種坐位分娩可使坐骨棘的間徑平均增加0.67 cm，出口前后徑增加1～2 cm，骨盆出口面積平均增加28%。采用該體位時產婦體軸垂直于地面，大腿水平位骨盆入口平面垂直于體軸，宮縮時可以促進胎頭下降，并且有利于胎頭旋轉，能有效地避免持續性枕橫位及枕后位，且能充分發揮胎兒的重力作用，加強宮縮，縮短產程。半坐位也可促進產婦屏氣，避免在第二產程不正確使用腹壓而消耗體力提高自然分娩率[10]。坐式分娩也存在一定的局限性，易致軟產道撕裂和會陰水腫等問題，且不便于助產士保護會陰和處理新生兒，所以實踐中不宜長時間采用該體位，并且此體位相對比較費力，長時間使用易致上臂酸痛，因此一般建議持續20～30 min，休息5 min，應按照個人情況掌握使用時間聯合其他體位，如此反復至胎兒娩出。

2.4蹲位 宮口開全后，無宮縮時可坐位或半臥位以保證休息，宮縮來臨讓產婦雙腳平放在地板或床上，由助產士或家屬扶持蹲位屏氣用力，也可應用工具輔助維持蹲式姿勢。

產婦在第二產程中采用蹲式，類似于平時的排便姿勢，比較容易掌握，并能充分利用宮縮及腹壓的作用，有利于提升產婦自然分娩自信，降低由分娩帶來的疼痛和焦慮感[11]。另外蹲式分娩增加了骨產道徑線，使胎先露下降速度加快，也符合產道的生理結構，產道曲線與胎兒軸及地心引力一致，增加了胎兒向下、向外的重力，有利于胎兒娩出和矯正胎兒異常胎位。但是，該體位容易導致急產及會陰嚴重撕裂。因此，還需要進一步研究運用何種方法來促進醫護人員的接生操作，正確保護會陰。

2.5借助輔助工具

2.5.1分娩球 分娩球是一個直徑一米的彩色充氣橡皮球，產婦宮口全時，跨坐于放置在球架上的分娩球上，面向球架靠背，兩腿于分娩球的兩側自然放置，上身趴在靠背上，配合宮縮用力，由家屬或者助產士按摩腰背及四肢，以放松肌肉。讓產婦采用坐、站、蹲、跪四種姿勢，避免單一姿勢可緩解疲勞。當產婦騎坐在分娩球時，臀部左右搖擺，能使胎頭在骨盆內順著產軸下降，旋轉加速產程進展。

國內外研究[12-13]結果均顯示，使用分娩球可以降低分娩疼痛，可能因為分娩球柔軟的表面對產婦會陰體或腰部的按摩及支撐作用，其軀體感覺會反射到神經元投射區，有利于使產婦的注意力得到轉移，緩解其精神壓力，減少恐懼緊張心理。配合家庭式分娩方式，提高了產婦及家屬的滿意度。由于目前沒有產時使用分娩球的操作指南，尚無統一標準。

2.5.2分娩浴缸 分娩浴缸中的水成分模擬羊水，需保持無菌。室溫維持在26℃～28℃，水溫控制在35℃～37℃。宮口開大4～5 cm，經淋浴后進入分娩浴缸，產婦可自己選擇合適的分娩體位，常用體位有以下6種：趴式（48%）、半臥位（12%）、仰臥位（5%）、站立位（8%）、分娩凳（10%）和蹲位（3%）。在水下完成整個分娩過程，即新生兒身體完全娩出前不能與空氣接觸，身體全部娩出后立即抱出水面。

水中分娩結合自由體位可使會陰組織軟化，增加了會陰組織的彈性，水的浮力減少了胎兒對會陰的壓迫，減輕產婦疼痛，理論上是一種優于產床分娩的“接生法”。但國內學者研究顯示[14]，水中分娩包括水中待產和水中生產的新生兒窒息率為1.8%，是常規分娩的2倍，盡管差異無統計學意義，但如何加強水中分娩對母嬰安全的監護需要進一步研究。

2.6自由體位 自由體位的產婦可根據自己的意愿自行選擇臥、立、坐、跪、趴、蹲等姿勢分娩。有研究表明，自由體位能使剖宮產率降低2.13%，第二產程時間縮短（21.28±3.31）min，產婦分娩滿意度較高[15]。降低新生兒窒息率、減少產后出血量方面效果明顯。國外學者指出，自由體位分娩順利實施的關鍵是提供支持性分娩環境，以促進產婦自由活動并選擇自己喜歡的體位。同時，產房中放置支持工具如分娩球、座椅、床墊等。

自由體位分娩更注重人文化護理模式，使產婦感到自己被關注、被重視、被尊重，提高了產婦對身體自我控制意識。當代婦女大都希望在生產時選擇讓自己舒適的姿勢，從而身心放松、情緒穩定，充分發揮主觀能動性，順利分娩。同時，可減輕胎兒對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，改善胎盤內的血流，增加胎兒血液供給，降低胎兒宮內窘迫和新生兒窒息率。由此可見，自由體位分娩方式以母嬰為主體，符合產婦意愿，并能促進產婦主動參與產時服務，為發展產時個性化護理服務方面的研究奠定了基礎。

3 小結

順利分娩是產力、產道、胎兒及精神四方面因素正常且相互協調的結果。采用不同體位是為了在分娩過程中調整胎方位及產力兩個可變的因素，可以輕微改變骨盆形狀，轉變胎兒重力，從而提供更大的骨盆空間使胎頭轉動速度加快，有利胎頭旋轉，解決異常的胎頭位置，從而促進產程進展，可使難產變順產，提高陰道分娩率，減少母嬰損害。世界衛生組織發布的分娩監護守則支持在產程中采用頻繁變換體位的待產，并認為對分娩結局有積極的影響。尊重產婦對分娩的決策權和參與權，分散了對分娩的恐懼和對陣痛的注意力，從而減輕緊張、恐懼與不安的情緒，使全身放松，減輕產痛，增強了自然分娩的信心，更容易控制自己主動配合，避免了精神緊張所導致的宮縮乏力、宮頸水腫和產程停滯，減少了產程中用藥，從而減少產程中過度的醫療干預，保障母嬰安全。但各種新型體位在應用過程中也存在一定的自身局限性，可因地制宜，需要根據產婦自身情況因人而異，從而提高自然分娩率。

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編輯/張建婷