冠脈搭橋與支架置入治療冠心病多支病變的預后評價

曹靜++孔祥++葛建軍

摘要：目的 比較冠心病多支血管病變（MVD）患者冠狀動脈旁路移植術（CABG）與經皮冠狀動脈介入治療（PCI）兩種再血管化方式的臨床預后。方法 入選2013年1月～2015年12月在本院首次行血運重建術的MVD患者437例，其中CABG組212例，PCI組225例。比較兩組患者圍術期基線特征，隨訪觀察兩組主要終點事件的發生率，包括死亡、心源性死亡、心肌梗死、腦血管意外及再次血運重建等主要不良心腦血管意外（MACCE），次要終點事件再發心絞痛的發生率。對比分析兩種血運重建方式的預后。結果 兩組患者死亡率、心源性死亡率、腦血管意外發生率無統計學差異（P>0.05），PCI組MACCE發生率、心肌梗死發生率、再次血運重建發生率及心絞痛復發率均明顯高于CABG組，差異有統計學意義（P<0.05～0.001）。結論 兩組患者死亡率無明顯差異，但CABG組患者術后MACCE及再次血運重建發生率低于PCI組。

關鍵詞：冠心病；多支血管病變；冠狀動脈旁路移植術；經皮冠狀動脈介入治療

Evaluation of Coronary Artery Bypass Grafting and Stent Implantation in the Treatment of Coronary Artery Disease

CAO Jing，KONG Xiang，GE Jian-jun

（Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract：Objective To compare the coronary multivessel disease（MVD）patients after coronary artery bypass grafting（CABG）and percutaneous coronary intervention（PCI）clinical prognosis of two revascularization.Methods 437 MVD patients selected in January 2013～2015 year in December in our hospital for the first time to revascularization of patients，including 212 in group CABG cases，225 cases in PCI group.Compared with two groups of patients with baseline characteristics of operation period，follow-up rate，two groups of end point events including death，cardiac death，myocardial infarction，cerebrovascular accident and revascularization of major adverse cardiovascular and cerebrovascular accident（MACCE），the incidence of recurrent angina secondary end point events the prognosis of angina pectoris.Comparative analysis of two kinds of mode of revascularization.Results Two groups of patients，mortality，cardiac death，cerebrovascular accident rate showed no significant difference（P>0.05），the incidence of PCI in group MACCE，the incidence of myocardial infarction，revascularization the recurrence rate of angina and the occurrence rate was obviously higher than that of group CABG，the difference was statistically significant（P<0.05～0.001）.Conclusion There is no significant difference between the two groups in mortality，but the patients of the CABG group after MACCE and revascularization rates lower than PCI group.

Key words：Coronary heart disease；Multivessel disease；Coronary artery bypass grafting；Percutaneous coronary intervention

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）已成為威脅人類健康并導致死亡的主要疾病，在我國，其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]。冠心病多支血管病變（multivessel coronary artery disease，MVD）是其中較為復雜和嚴重的類型。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病的主要血運重建方式。隨著PCI技術的不斷發展，越來越多的臨床醫生和患者將其作為血運重建方式的首要選擇，但對于復雜冠狀動脈病變再血管化方式仍然存在爭議。本研究主要對冠心病多支血管病變患者行CABG與PCI術的臨床預后進行對比與評價，為MVD患者血運重建策略的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續入選2013年1月～2015年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院心內科和心血管外科住院并首次接受PCI術或CABG術的437例冠心病多支血管病變患者。其中PCI組225例，CABG組212例。冠狀動脈造影顯示兩支或兩支以上冠狀動脈主支或其主要分支血管直徑狹窄程度≥50%，包括3支病變及左主干病變等[2]。 排除標準：冠狀動脈單支病變的患者；急性心肌梗死急診行PCI或CABG術的患者；既往有PCI或CABG術史的患者；合并風濕性心臟病、先天性心臟病或主動脈夾層需行心外科手術的患者；合并嚴重肝腎功能不全的患者；合并惡性腫瘤的患者。

1.2方法 收集患者基線資料，包括一般情況（性別、年齡等），既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病史等），診斷，血生化指標（血小板、血脂、肌酐等），輔助檢查（心臟彩超、心電圖等）。根據美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）冠脈造影指南，經橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影（CAG），根據造影結果確定冠狀動脈狹窄程度。手術方式的選擇主要根據患者一般情況、冠脈病變程度、患者及家屬意愿決定。PCI組患者術前常規給予雙聯抗血小板治療，CABG組患者常規低分子肝素抗凝，術前停用抗血小板藥物5～7 d。CABG組均采用非體外循環下冠脈搭橋術，移植血管為乳內動脈、橈動脈或大隱靜脈，PCI組均采用藥物洗脫支架（雷帕霉素或紫杉醇），兩組患者術后均正規抗血小板治療。

1.3觀察指標 主要終點事件：死亡、心源性死亡、心肌梗死、腦血管意外、再次血運重建及主要不良心腦血管意外的發生率。主要不良心腦血管意外（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）包括心源性死亡、心肌梗死、腦血管意外和再次血運重建（PCI/CABG）。次要終點事件：心絞痛復發。

1.4 隨訪 采用電話隨訪、門診隨訪或再次住院的形式，隨訪時間為6～42個月，隨訪內容包括主要終點事件及次要終點事件，出院后用藥情況及相關實驗室檢查等。

1.5統計學分析 采用SPSS 17.0軟件包對研究數據進行統計分析。對所有數據進行正態性和方差齊性檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料與冠脈病變特征 兩組在性別、年齡、既往病史、血生化指標等差異無統計學意義（P>0.05），見表1。冠脈造影的相關特征見表2。兩組合并3支病變、LM病變、右冠脈（RCA）病變、彌漫性長病變及CTO病變均無統計學意義（P>0.05）。

2.2隨訪結果 納入患者全部完成隨訪。兩組死亡率（4.2% VS 4.9%）、心源性死亡率（1.9% VS 3.6%）、腦血管意外發生率（5.2% VS 6.2%）差異無統計學差異（P>0.05）。PCI組MACCE發生率（26.2%）、心肌梗死發生率（4.0%）、再次血運重建發生率（19.1%）和心絞痛復發率（30.2%）均顯著高于CABG組（分別為9.4%、0.9%、1.4%、6.1%），差異有統計學意義（P<0.05～0.001），見表3。

3 討論

本研究為單中心回顧性非隨機對照研究，比較兩種血運重建方式治療冠心病多支血管病變患者的臨床預后。結果發現PCI組心肌梗死、再次血運重建、心絞痛復發及MACCE的發生率均顯著高于CABG組。

臨床上MVD常見于老年人，病史較長，多合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病、腎功能不全等其它全身疾病。相對于冠狀動脈單支病變，MVD對心肌供血的影響更加明顯，易發生嚴重心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等并發癥[3]。裸金屬支架（BMS）時代，大量臨床試驗（ARTS、SOS、MASS-II、ERACI-II等）顯示，對于MVD患者接受CABG和PCI相比，隨訪發現兩組在死亡率、心肌梗死發生率上無明顯差異，但PCI組再次靶血管重建（TVR）發生率明顯高于CABG組[4-7]。相比于經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）和BMS-PCI，CABG術因其能實現完全再血管化（CR）依然是冠狀動脈多支病變的主要治療策略。近年來，藥物洗脫支架（DES）已取代BMS廣泛應用于臨床。大量研究也證實，與BMS相比，DES能明顯降低支架內再狹窄（ISR）和再次血運重建的發生率[8-9]，因此已被廣泛應用于MVD患者血運重建治療。ARTS-II研究[10]顯示PCI組再次血運重建發生率高于CABG組，這與本研究結果一致。

2008年歐洲心臟病學會（ESC）年會上公布的SYNTAX研究是第一個比較DES與CABG治療左主干病變和（或）三支血管病變的隨機對照臨床試驗。該研究提出的SYNTAX評分系統是一種根據冠脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統，其根據病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠脈病變的復雜程度[11]。SYNTAX研究5年隨訪結果顯示PCI組心血管事件及再次血運重建發生率均高于CABG組，在SYNTAX低分組（0～22分），兩組事件發生率無明顯差異，在中分組（23～32分）和高分組（≥33分），PCI組心血管事件發生率明顯高于CABG組[12]。但SYNTAX評分也存在局限性，其主要是基于冠脈病變的解剖特點而定的，未能反映患者的臨床特征。SYNTAX II評分是對SYNTAX評分的改進和完善，在其基礎上，新增6項臨床因素，對冠心病患者進行完整的風險評估。相較于SYNTAX評分，SYNTAX II評分能更準確地預測復雜冠脈病變再血管化的遠期死亡率及預后。由于技術及評分系統的復雜等原因，本研究未對納入研究的冠心病患者進行SYNTAX II評分。

中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）對冠心病血運重建策略的選擇建議如下：對于穩定性冠心病（SCAD），建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為治療的決策依據。對SYNTAX評分≤22分的低危左主干病變和三支病變，PCI治療的等級為（I，B），與CABG相當。但對于評分>32分的左主干病變和評分>22分的三支病變，推薦CABG[13]。

綜上所述，對于冠心病復雜冠脈病變的治療，盡管PCI的地位在不斷地提高，CABG仍是不可替代的方式，且遠期預后優于PCI。

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