單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術中的應用

王海洋++葛建軍

摘要：目的 觀察圍手術期單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術（OPCABG）中應用的臨床效果。方法 回顧性分析2015年8月～2016年7月于我科擇期擬行OPCABG的132例患者，根據是否輸入異體血分為實驗組和對照組，比較兩組患者術前及術后24 h血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、肌酐（CRE）、凝血酶原時間（PT）變化情況，記錄圍手術期輸血量、呼吸機輔助通氣時間、術后住院天數及住院費用等相關指標。結果 實驗組較對照組患者圍手術期呼吸機輔助通氣時間短、住院費用低（P<0.05），其余指標組間差異無統計學意義（P>0.05）。結論 單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術中的應用可節約血源，降低住院費用，對患者術后恢復無明顯不良影響。

關鍵詞：冠狀動脈搭橋術；血液保護；自體輸血

Application of Simple Transfusion of Autologous Blood in Coronary Artery Bypass Grafting

WANG Hai-yang1，GE Jian-jun2

（1.Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China；

2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract：Objective To observe the clinical effect of perioperative simple transfusion of autologous blood in open coronary artery bypass grafting （OPCABG）.Methods A total of 132 patients with OPCABG were enrolled in this study from August 2015 to July 2016.According to whether the input of allogeneic blood was divided into experimental group and control group，operation of the two groups were compared before and after 24 h of hemoglobin（HGB），platelet（PLT），total bilirubin（TBIL），alanine aminotransferase（ALT），creatinine（CRE），prothrombin time（PT）changes，records of perioperative blood transfusion， mechanical ventilation time，postoperative hospital stay and the hospitalization expenses and other related indicators. Results In the experimental group than in the control of perioperative ventilation in short time group，low cost of hospitalization（P<0.05），the other showed no statistically significant difference between groups（P>0.05）.Conclusion Simple transfusion of washed autologous blood in off-pump coronary artery bypass grafting in the application can save blood.To reduce the cost of hospitalization，no significant adverse effects on the postoperative recovery of patients.

Key words：Coronary artery bypass surgery；Blood protection；Autologous blood transfusion

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是左主干病變或多支冠狀動脈病變的主要治療手段，其能有效消除或改善心絞痛癥狀、增加心肌血供、延長患者生命、減少不良心血管事件的發生。不停跳冠狀動脈搭橋術（off - pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）較體外循環輔助下冠狀動脈搭橋術可縮短手術時間，尤其針對心功能較差、腎功能不全的患者有明顯好處，目前OPCABG已得到廣泛的認可和應用[1]。隨著心臟外科等復雜大手術的常規開展，臨床用血量日趨增加，異體血源緊張，目前多種血液保護措施尤其是術中回收式自體輸血已在出血量較多的手術中廣泛應用。血細胞回輸儀所收集的洗滌血中大部分血小板、凝血因子丟失，幾乎僅保留了紅細胞，大量回輸可能會引起患者凝血功能障礙及影響內環境穩定[2]，本研究的主要目的即觀察單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術中應用的臨床性能評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月～2016年7月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科單一手術醫師連續132例行OPCABG的患者，男81例，女51例。所有患者均經冠狀動脈造影檢查，明確有冠心病且需外科手術干預。入選條件：年齡<80歲，體重>50 kg，無貧血，術前血常規、肝腎功能、凝血功能無明顯異常。排除標準：合并心臟瓣膜病變或心室壁瘤形成，左室射血分數（LVEF）<45%，合并呼吸衰竭（吸氧前動脈血氣分析氧分壓小于60 mmHg），術前使用主動脈內球囊反搏或需在體外循環輔助下行CABG。根據患者圍手術期是否輸入異體血分為實驗組（單純回輸洗滌式自體血組）和對照組（額外輸入異體血組）。

1.2術前準備 臥床休息，限制活動量，常規應用硝酸酯類及β1受體阻滯劑緩解心絞痛癥狀，控制心室率水平55～70次/min，使用低分子肝素鈣抗凝。對于心功能較差的患者適當給予強心利尿擴血管等對癥處理，積極調整心功能水平。

1.3麻醉方法及血液回收 兩組患者術中采用相同的麻醉方法。入手術室后監測心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2）和橈動脈血壓。麻醉誘導后經右頸內靜脈置入3腔中心靜脈導管，常規麻醉誘導維持，術中維持呼吸、循環參數穩定。離斷乳內動脈前靜脈注射肝素1.5 mg/kg抗凝，保持全血激活凝固時間（ACT）300s以上，魚精蛋白用量按1：1的比例中和肝素。術中將兩組患者所有術野出血經美國血液技術公司血細胞回輸儀（Cell Savor）5+負壓吸引、過濾、離心、洗滌、濃縮，當儲血罐內回收的血液>800 ml或閉合胸骨前開始洗滌并將洗滌后的血細胞全部回輸患者。當患者血紅蛋白（HGB）<90 g/L、紅細胞比容（Hct）<0.27或因血容量不足造成血流動力學不穩定時，為了患者安全考慮及時補充異體血。

1.4手術方法 手術由同一主刀醫生完成，術中一組人員游離大隱靜脈備用，另一組胸骨正中切口開胸，使用乳內動脈者游離備用。“Ⅰ”型切開心包，左上肺靜脈與下腔靜脈間心包壁層縫合砂條暴露心肌，Medtronic心肌固定器固定心肌。遠端橋血管吻合均使用7-0Porlene連續縫合；側壁鉗夾升主動脈，部分阻斷下行近端橋血管吻合，采用5-0Porlene連續縫合。左乳內動脈優先與前降支吻合，再行回旋支、右冠狀動脈及其他小分支血管吻合。常規先完成所有橋血管的遠端吻合再行近端橋血管吻合，若術中心率、血壓不穩定時則先吻合近端再逐一完成遠端吻合，以增加術中心肌的血供，必要時使用IABP或中轉體外循環下行冠狀動脈搭橋術。患者手術結束后轉入心臟外科ICU，繼續監測各項臨床指標。

1.5數據采集 ①記錄兩組患者圍手術期輸異體血量、自體血回輸量、術后24 h 心包縱隔引流量、圍手術期呼吸機輔助通氣時間、主動脈球囊反搏（IABP）使用情況、術后住院天數及住院費用。②分別于術前、術后24 h測定：HGB、PLT、TBIL、ALT、CRE及PT。③觀察患者輸血2 h內有無體溫升高、皮膚瘙癢或蕁麻疹等輸血反應現象發生。

1.6統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布資料以四分位數間距（QU-QL）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術前年齡、體重、左室射血分數及Gesini評分等指標組間均衡性無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2對照組共計兩人術后術后出現多器官功能衰竭預后不良，患者輸入異體血紅細胞1.5～7（2.97±1.06）U。余生命體征較平穩，循環穩定，均順利康復出院。

2.3實驗組患者圍手術期呼吸機輔助通氣時間較對照組短，住院費用較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），其余圍手術期相關指標組間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。對照組患者有3例輸血后出現輸血反應，實驗組患者未見明顯輸血反應（P>0.05）。兩組患者術前、術后24 hHGB、PLT、TBIL、ALT、CRE及PT組間差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

OPCABG能夠保證術中心肌持續血液供應，避免體外循環過程中血液與管道異物的接觸，降低全身炎癥反應及重要器官缺血再灌注損傷等并發癥，能夠有效減少圍手術期血液丟失[3]。但冠狀動脈搭橋術開胸創面大、術中肝素抗凝以及圍手術期慎用止血藥物防止移植橋血管內血栓形成等因素造成圍手術期出血量仍較多，而適當補充血容量是維持患者圍手術期呼吸循環及內環境穩定的必要保證。心血管手術術野相對無污染，全身系統肝素抗凝，非常適合應用術中回收式自體血回輸。本研究動態監測了患者術前及術后24 h血小板量、凝血酶原時間的變化情況，兩組患者術后24 h血小板量均較術前有所減少，凝血酶原時間延長，但都在正常范圍內，僅有1例患者術后因縱隔內有一活動性出血點行非計劃再次手術，說明在本研究中單純回輸洗滌式自體血不會對患者的凝血功能產生不良影響。有研究指出人體內凝血因子含量只需達到正常值的30%，血小板>60×109/L就能維持正常的凝血功能[4]。本研究中實驗組患者平均每例回輸自體血量316.17 ml，與對照組相比大大減少了異體輸血量，實現了圍手術期“零輸血”。就心臟手術自體血回輸量的安全范圍目前尚存有爭議，有研究指出心臟手術的臨界值僅為800 ml，超過一定范圍后需及時補充新鮮冰凍血漿、血小板或凝血酶原復合物等，否則術后易發生凝血功能障礙及大量滲血[5]。本研究中對照組較實驗組患者住院費用高，與對照組患者住院時間較長、球囊反搏使用率較高有一定關系，此外額外輸入的異體血也增加了費用。

術野內的血液成分與血管內的血液成分并不完全相同，其含有大量組織碎片、微氣泡、脂肪顆粒等，而且手術操作過程中導致的組織因子釋放以及血細胞完整性的破壞均會激活外源性凝血途徑及炎癥反應的發生，釋放大量凝血酶及炎性因子[6]，加重組織器官損傷。心包腔內的血液含有高濃度的炎性標志物，Cell Savor通過收集術野內的出血，經過過濾、離心、洗滌處理后可清除大部分炎性因子、游離的血紅蛋白及組織碎片，降低了血液中炎性因子濃度，減少了細胞激活[7]。Cell Savor處理后的洗滌式自體血仍殘存少量變形紅細胞及紅細胞碎片，這些成分輸入體內后變形的紅細胞易進一步損傷釋放游離血紅蛋白，引起膽紅素及肌酐水平升高，加重肝腎功能損傷。本研究中所有患者術后未見明顯肉眼血尿，肝腎功能基本維持在正常水平，說明這種損害對機體的影響十分有限。

目前臨床上尚不能檢測庫血中所有病原體及窗口期感染的血液制品，輸異體血費用較高，并且庫存血中鉀離子濃度較高，可能會引起電解質紊亂及心肌抑制作用，大量研究指出異體輸血對心臟手術患者遠期生存有負面影響，遠期病死率明顯增加[8-9]。Cell Savor回收的血源通常不需要轉運、配型，無需組織相容性及疾病檢驗，幾乎避免了嚴重輸血反應。回收的洗滌紅細胞較庫血2，3-DPG的含量高，釋放氧的能力較強，有較好的氧運輸能力[10]。圍手術期單純回輸洗滌式自體血在不停跳冠狀動脈搭橋術中的應用可糾正貧血，減少異體輸血量，對節省血液應用有重要意義，對患者的凝血功能和術后恢復無明顯不良影響，能夠降低住院費用，可應用于臨床。

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編輯/成森