連續性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰患者的護理

楊京

摘要：總結40例連續性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰患者的護理，護理的重點是血液濾過治療的護理、飲食護理、心理護理、健康教育等，經過治療和精心的護理，其中36例患者病情好轉出院，4例老年性患者因合并多臟器衰竭死亡。

關鍵詞：連續性腎臟替代治療；重癥急性胰腺炎；急性腎衰；護理

連續性腎臟替代治療（CRRT）是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術之一，是模仿腎小球的濾過原理。通過兩種方式即對流和彌散來達到清除溶質的目的，將動脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中，血漿內的水分和溶于其中的中小分子的溶質以對流的方式被清除，即靠半透膜兩側的壓力梯度（跨膜壓力）達到清除水分及溶質的目的。小于濾過膜孔的物質被濾出（包括機體需要的物質與不需要的物質），同時又以置換液的形式將機體需要的物質輸入體內，以維持內環境的穩定。

重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙出現全身或局部并發癥。SAP起病急驟，死亡率高。其病理生理過程是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺自身消化啟動的胰腺局部炎癥反應為主要特征、伴或不伴有其他器官功能改變的嚴重全身炎癥反應性疾病[1]。急性腎衰竭（ARF）是指腎小球濾過率突然或持續下降，引起氮質廢物體內儲留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，常出現少尿、無尿、血肌酐及尿素氮升高。SAP并發ARF發生率為22%～32%。現就我院40例重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的患者實施CRRT治療的護理總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者40例，男22例，女18例，22～74歲，平均41歲。其中膽石癥25例，膽囊炎10例，暴飲暴食導致胰腺炎5例，均是SAP合并急性腎衰竭伴少尿或無尿及不同程度的水腫。

1.2方法 采用0.5%碘伏常規皮膚消毒，在局麻下行股靜脈置管術，植入單針雙腔臨時導管，建立血管通路。使用Edwards床旁血濾機，HF1200血液透析濾過器，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過方式（CVVH），所用置換液按季大璽配方[2]自制，根據患者治療前和治療中的化驗結果，隨時調整。遵醫囑采用肝素鈉抗凝。根據患者病情血流量為150～200ml/min，采用前稀釋加后稀釋進行補液，前稀釋3000 ml/h，后稀釋1000 ml/h，視病情需要設定超濾100～300 ml/h，每次持續治療24～72 h或6 h間斷進行。

1.3結果 本組36例患者經過CRRT治療后清除體內循環中的大量炎性物質及內毒素，血清淀粉酶，總膽紅素，C反應蛋白均降至正常范圍，全面改善機體氧代謝和腎組織的灌注糾正受累的臟器功能障礙。其中4例老年性患者因合并多臟器衰竭死亡。

2 護理

2.1 CRRT前的護理 評估患者生命體征心電、血壓監護、血氧監測等各種監測到位，股靜脈留置導管處皮膚完好，無出血傾向外敷料干燥清潔無污染，無滲血滲液。治療前打開外敷料，應用0.5%碘伏棉簽消毒管口及周圍皮膚后覆蓋無菌紗布，用優力舒彈力膠布覆蓋。再用碘伏棉簽消毒導管及夾子，用酒精球消毒肝素帽，擰開肝素帽，用酒精棉球消毒導管口再用空針抽取導管內封管液及血栓，各2 ml，棄去，如有血栓再抽取2 ml棄去，方可準備上機治療。與此同時床旁血濾機開機自檢合格，機器處于備用狀態，安裝管路及濾器，核對型號、外包裝、有效期等信息，按無菌操作的原則以血流方向依次安裝，一次到位，各安全監測到位，檢查無誤后方可開泵預沖鹽水，預沖完畢后檢查濾器及管路排氣充分，無氣泡，沖洗量達標。根據醫囑設定超濾總量、超濾率、治療時間、肝素追加量等。

2.2 CRRT中的護理 在治療時嚴密觀察各種生命體征監測，本組患者病情危重，血流動力學不穩定，均采用有創動脈壓檢測，每30～60 min觀察患者心率，血壓，呼吸，血氧，意識狀態并做好記錄，ARF護理留置尿管，動態監測尿量變化，記錄24 h出入量，對尿液、尿比重進行檢查。如有異常情況及時報告醫生。常規2 h監測血糖，4 h監測電解質，Bun、Cr、血尿淀粉酶血氣分析，根據化驗結果調整置換液配方。觀察外敷料有無滲血，特別注意水腫的患者脫水后局部皮膚組織松弛造成嚴重的出血。危重患者常有凝血機制障礙，體外循環抗凝劑的使用可增加出血傾向，本組1例患者置管處有滲血通過及時調整肝素鈉的追加劑量并遵醫囑給予魚精蛋白中和肝素，肝素與魚精蛋白比例為1：1，最后避免了嚴重的出血。同時加強對各種引流物，尿液、皮膚黏膜、大便顏色等觀察出血情況，及早發現，早處理。CRRT治療中要密切監控動脈壓、靜脈壓、跨膜壓監測，觀察濾器和管路有無凝集阻塞現象，如遇異常情況及時用鹽水沖洗管路防止凝血。

2.3 CRRT后的護理 治療后用0.9%氯化鈉20 ml，以脈沖式推注入雙腔導管的動、靜脈兩端各10 ml，再用肝素鈉原液按照導管刻度封管，擰上肝素帽，用紗布包裹再用優力舒妥善固定，并囑非治療時勿打開。CRRT治療結束后要評估濾器及管路做好記錄。下機后為患者及家屬講解臨時導管的保護方法，由于在治療期間保證導管通暢指導患者做好導管的保護是非常重要的，首先患者應臥床休息，翻身時盡量伸直置管腿部，以防導管受壓、屈曲、變形，防止栓塞的發生。由于插管的患肢靜脈回流受阻易形成靜脈血栓，定時翻身，按摩插管的下肢，以促進局部血液循環，防止血栓形成。穿、脫衣服時，不要拽拉導管，以免脫出，造成出血；對昏迷意識不清患者，囑家屬警惕患者自行拔管，如插管部位出現紅腫熱痛應及時報告醫生處理，以防感染擴散。

2.4藥物治療與營養支持 患者外周靜脈建立兩條通路，一路用于抗感染，靜脈營養，平衡電解質，另一路單獨使用輸入生長抑素藥物治療，使用微量泵泵入保證給藥劑量精確無誤。患者在急性期內絕對禁食、水，待病情穩定好轉后，血尿淀粉酶正常后可遵醫囑給與腸內營養支持，以增強腸道黏膜屏障。待病情緩解后，逐漸過渡到不刺激的半流質易消化飲食，少食多餐，忌煙忌酒，忌濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，并為患者建立檔案，定期隨訪。

2.5基礎護理 保持病室環境整潔、干凈，每日定時使用空氣消毒機消毒。患者絕對臥床休息，保證充足的睡眠協助患者翻身、拍背，鼓勵患者有效的咳嗽，預防肺部感染。置管處外敷料如有滲血滲液應及時更換，以防感染。

2.6心理護理 SAP患者起病急驟，病情兇險患者常高度恐懼，出現焦慮、絕望的情緒，CRRT治療費用高，經濟壓力巨大，為患者建立體外循環屬于有創性操作，風險又大會加重患者及家屬的恐懼感。首先，建立護患信任關系，這是心理護理的基礎，治療前講解CRRT的原理、方法，插管和治療中的配合方式， 為患者講解治療有關血濾的知識。血濾機報警時要耐心講解原因以消除患者緊張情緒，醫生插管盡量保證一次成功，減輕患者的痛苦。護士多用鼓勵安慰的語言，針對不同的心理狀態采取相對應的心理護理措施，緩解患者及家屬的焦慮緊張情緒傾聽患者的訴說并解釋提出的疑問，用耐心和愛心來感染患者讓患者增強信心使患者看到希望，樹立積極配合治療的信心。

3 小結

SAP發生后產生大量炎性介質，這些炎性介質與血管活性物質引發胰腺血液循環障礙，隨著血液循環引起腎臟受累，引發急性腎衰竭。雖然SAP并發ARF，是一個復雜多因素共同參與的病理生理過程，其發生發展的許多中間環節未能詳細闡明，但通過CRRT技術利用半透膜的對流吸附作用，可阻斷機體的炎癥介質瀑布式炎癥反應，糾正了受累的腎臟功能，可防止其他臟器進一步損害。護理人員熟練掌握CRRT技術，嚴格執行無菌操作規程，做到細致、認真的觀察和護理，正確判斷各種報警并及時解除，保證CRRT治療順利進行，提高臨床治療的總體效率[3]。

參考文獻：

[1]伍麗嬋，夏靄玲，林瑞智，等.急性重癥胰腺炎行血液灌流串聯血液濾過的護理體會[J].醫學信息，2010（04）.

[2]季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭中的應用[J].中華內科雜志，2001，38：802-805.

[3]高美燕，連續性腎替代治療在外科重癥監護病房的應用與護理[J].天津護理，2012，20（2）：92-93.

編輯/王朵梅