瀕危狀態COPD患者行雙肺移植術的1例護理

王露++金永梅++袁巧玲

摘要：目的 總結瀕危狀態COPD患者行雙肺移植術圍手術期的護理。方法 對1例瀕危狀態COPD患者行雙肺序貫移植術圍手術期的護理進行總結。結果 該患者通過多學科協作及全程的護理，順利控制感染、克服排異反應等，痊愈出院。結論 瀕危狀態COPD患者病情危重，行雙肺移植術需求迫切且風險大，但通過多學科的合作，精準的手術，并給予科學的護理措施，可達到良好的效果。

關鍵詞：雙肺移植術；瀕危狀態；COPD；圍術期護理

Nursing of Patients with Endangered COPD Undergoing Double Lung Transplantation

WANG Lu，JIN Yong-mei，YUAN Qiao-ling

（Department of Thoracic Surgery，Bayi Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To summarize the nursing endangered COPD underwent double lung transplantation during perioperative period.Methods The nursing care of 1 cases of endangered COPD underwent bilateral sequential lung transplantation perioperative period were summarized.Results The patients by nursing cooperation and full，smooth control infection，overcome the rejection reaction，cured COPD.Conclusion The endangered status of critically ill patients，underwent double lung transplantation needs urgent and high risk，but through multidisciplinary cooperation，accurate operation， and give scientific nursing measures，and achieve good results.

Key words：Double lung transplantation；Endangered status；COPD；Perioperative nursing

肺移植術是目前治療終末期COPD疾病唯一有效的方法，是目前器官移植領域和胸外科界最有潛力的學科之一[1]。自1983年多倫多肺移植組成功實施第一例雙肺移植術后，經過30余年的發展，現1年及5年生存率可達60%～80%及50%～60%，中位生存時間可達5.5年。對瀕危狀態COPD患者盡快的行雙肺移植術更為迫切，但難度也更大，對圍手術期管理的要求也更高，我院于2016年1月1日對1例瀕危狀態終末期肺病患者成功實施了雙肺移植術，現患者已恢復正常的生活狀態。現將該患者的圍手術期護理總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者男性，61歲，14年前受涼后開始反復咳嗽、氣喘，癥狀進行性加重。本次因陣發性咳嗽伴氣喘加重18d急診入院，檢查示慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重期，肺部感染伴II型呼衰，肺性腦病及慢性肺源性心臟病。于次日出現神志不清、煩躁不安，遂予以氣管插管輔助通氣治療，并轉入ICU，繼續予以抗感染、消炎、營養支持等治療。于入院第14 d行經皮氣管切開術繼續機械通氣支持，術后3 d并發雙側氣胸行雙側胸腔閉式引流術。患者氣管切開呼吸機支持呼吸20 d后行雙肺移植術，術前雙肺炎癥已基本吸收，但仍存在高碳酸血癥（PaCO2>80 mmHg）。

1.2供體資料 “O”型供體，49歲男性，DBD捐獻者，呼吸機支持呼吸1 d，吸煙指數200，氧和指數>400。取雙肺灌注后保存箱低溫保存。

1.3治療方法與結果 患者在雙腔氣管插管下進行序貫式雙肺移植術，先后經左、右胸前外側切口將修剪后的供肺移植入胸腔，供肺冷缺血時間左側為3 h，右側為5 h。術后繼續予以氣管切開呼吸機支持呼吸20 h后撤除呼吸機，56 d后拔出氣管套管，78 d出院。

2護理

2.1術前護理

2.1.1供體的維護 供體為DBD捐獻者，在確定捐獻者腦死亡后，即派醫護人員到現場進行供體的評估，確認供體滿意后進行有效維護。取肺后利用便攜式體外灌注方式進行肺保護[2]，并加快轉運，盡早將新肺移入受者體內。

2.1.2感染控制 患者術前予以氣管切開呼吸機支持，多次進行氣管鏡吸痰，痰培養出MRSA感染。應嚴格執行消毒隔離制度，遵醫囑嚴格輸入敏感的抗生素并加強呼吸道的管理，遵醫囑按時予以霧化吸入，注意無菌操作，加強氣道濕化保證氣道濕化液的溫度，抬高床頭30～40°，并注意預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。及時清理患者的分泌物。每天兩次用銀爾通進行口腔護理，按時更換氣管套管并保證套管的清潔。術前一晚為患者擦浴，術前30min備皮。

2.1.3臟器維護 患者術前即為肺性腦病即慢性肺源性心臟病，需重點關注患者的心肺腦功能。術前注意監測患者的心率、心律及血壓，及時發現異常情況并及時處理，要備好ECMO輔助下雙肺移植的準備。

2.1.4功能鍛煉 患者術前處于昏迷狀態，護士應做好被動肢體功能鍛煉，并向家屬告知術后各項功能鍛煉的重要性及方法，以便患者術后更好的恢復。

2.2術后護理 患者術后即轉入ICU，待病情穩定后轉入胸外科普通病房。患者在由胸外科、呼吸內科、ICU和康復科組成的醫療團隊及專業護士組成的護理團隊的合作下進行全程、有效的管理，這也是近年肺移植治療的主要模式[3]。

2.2.1排異反應的監控 幾乎所有的受者在肺移植術后都要經歷最少1次急性排斥反應[4]，是導致肺移植手術失敗的主要原因之一。我們用他克莫司（FK506）+驍悉+糖皮質激素三聯免疫抗排異，應嚴格按醫囑按時給藥并加強加測FK506的濃度及患者外周血的基因表達等。急性排異反應多發生于術后1月內，術后2～3 w的發生率最高，主要表現為煩躁不安、呼吸困難、T>38℃、SPO2<90%，胸片顯示肺門周圍浸潤[1]，護士要及時發現并及時匯報處理。此外，經纖維支氣管鏡檢查是診斷急性排斥反應的金標準，在醫生進行氣管鏡檢查時，護士也應做好各項配合工作。

2.2.2呼吸系統的管理 術后呼吸功能支持是保證循環功能穩定的前提[1]，雙肺移植術后肺移植手術后肺臟失去神經支配，正確的呼吸方式對恢復肺功能十分重要[5]加之有報道[6]顯示ICU中VAP的發生率達17.42%，死亡率更高達12.90%，故強化呼吸道的管理就更為重要。該患者術前氣管切開呼吸機支持呼吸20 d，伴惡液質、呼吸肌無力、痰液粘稠成痰痂，術后予以保護性肺通氣、氣道濕化、1次/4 h霧化吸入并每天氣管鏡吸痰，1w內每天復查胸片以觀察肺膨脹情況。保證室溫在24～26℃，濕度在50%～60%，術后保持床頭抬高30°，在病情允許的情況下盡早取半臥位[5]。加強呼吸肌的鍛煉及營養支持，患者術后20 h順利撤出除呼吸機，56 d后順利拔除氣管套管。

2.2.3循環系統的監測 心血管并發癥是肺移植術后發生率較高的并發癥，可高達35.6%，直接相關病死率為6.8%[7]。該患者術前存在肺心病，在術后亦發生了房顫、心肌酶譜升高、ST段抬高等，均及時發現并積極處理，癥狀改善。且患者術后有動靜脈置管、Swan-Ganz 導管、12導聯心電圖等進行監測，保持監測儀器的有效性，密切觀察儀器數值的變化，及時匯報醫生。加強液體管理，詳細記錄出入量包括每小時尿量、引流液量、輸液量、進食進水量等，盡量限制液體輸入量，以膠體為主，術后3～5 d 內保持負平衡，維持機體相對干燥狀態。

2.2.4感染的防控 由于呼吸道與外界相通，手術本身對移植肺造成損害，移植肺失去神經支配導致咳嗽反射和纖毛運動減弱以及免疫抑制劑的運用均會導致肺的易感性增加[8]，有效的感染防控十分重要。該患者術前痰培養即有MRSA感染，術后痰培養仍舊呈MRSA陽性，遵醫囑經靜脈+霧化吸入使用了以利奈唑胺為主的抗生素，并聯合抗霉菌及抗病毒治療。對患者采取保護性隔離，1次/4 h空氣消毒，2次/d紫外線消毒病房，物體表面每天用物體表面消毒劑擦拭，定期進行空氣培養，加強基礎護理，使患者順利度過感染關。

2.2.5營養支持與血糖監控 肺移植手術患者在胃腸道結構和功能上是完整的，肺移植術后盡早的進行腸內營養治療保證營養的攝入，維持患者體重不低于標準體重的70%，對傷口的愈合、感染的防控及并發癥的好轉均有較好的作用。該患者術前即存在惡液質，盡早的進行腸內營養治療就顯得更為重要，該患者從術后第二天即遵醫囑經胃管泵入康全甘，期間護士應將床頭搖高30°，并注意觀察患者有無不適，及時發現及時處理。此外，在保證營養的供應時也應注意監測患者的血糖變化，高血糖不僅影響傷口的愈合還可導致肺毛細血管基底膜增厚，肺小動脈硬化。

2.2.6功能鍛煉 盡早的進行功能鍛煉對患者呼吸肌的恢復及下肢深靜脈血栓的防治均有較好的作用。對于該患者我們在患者清醒、撤除呼吸機后即指導其進行呼吸功能鍛煉和體能支持訓練。包括：深呼吸訓練、咳嗽功能鍛煉、腹式呼吸鍛煉，在其病情允許的情況下還協助患者進行抬舉、蹬腿運動，在后期我們還用助步器協助患者下床活動。

2.2.7心理護理 文獻報道，36.4%的等待肺移植的患者存在輕、中度的焦慮，54.5%的患者存在抑郁[9]，該患者在等待肺源期間處于昏迷狀態，但其家屬在等待期間存在恐懼及焦慮心理。患者在術后恢復期長、活動受限再加上大劑量激素的影響，其本人和家屬均承受了較大的壓力。我們在護理中應主動做好有效的溝通，及時了解患者及其家屬的心理，做好解釋與疏導工作。

2.4出院指導 教會患者掌握體溫、脈搏、血壓、體重等的測量，告知其每天同一時間測量并做好記錄。若體溫>37.8℃，出現胸部緊縮感、焦慮不安、氣促、乏力等不適應及時就醫。告知各藥物的作用及不良反應，嚴格遵醫囑用藥并定期回醫院做FK506血藥濃度的監測以調整用藥量；定期回醫院做肺功能檢查，測量1 s用力呼吸量（FEV1）及6 min步行測試；3次/w，20～30 min的有氧訓練。注意個人衛生及居室清潔，術后1年內避免養花草及寵物，尤其是鳥類[9]。由于長期服用免疫抑制劑，飲食宜少食多餐以高維生素、低糖、低脂肪和適量的優質蛋白為主[10]，嚴禁食用葡萄柚以免影響血藥濃度。

3結論

該患者為終末期肺病患者，手術需求迫切、難度大，圍術期管理的要求高。通過多專業協作的模式，科學的護理，我們成功的進行肺移植手術，使患者成功度過圍手術期，不僅挽救了患者的生命更改善其生存質量。通過近一年的隨訪，該患者目前生存質量良好。

參考文獻：

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