恒磨牙根管治療術后成功率的影響因素

仇成豪+錢文昊+徐培成

[摘要] 目的 探討感染根管的類型、重度牙周炎、冠修復等在恒磨牙根管治療的術后影響因素，為臨床提高根管的成功率提供理論基礎。方法 整群選取2012年4—11月徐匯區牙病防治所口腔內科非根管再治療的患者，共312例，336顆患牙。依據感染根管的類型將336顆恒磨牙分成兩組是：活髓患牙組和死髓患牙（牙髓壞死和根尖周病患牙）組。分別對是否伴有重度牙周炎和是否冠修復進行統計學分析。 結果 336顆恒磨牙根管治療術后4年總成功率為89.58%，其中活髓牙根管治療總成功率為93.93%，死髓牙成功率為83.33%。兩者之間差異有統計學意義（χ2=6.89，P<0.05）。活髓牙伴有重度牙周炎的成功率53.33%，不伴有重度牙周炎的成功率為97.80%，兩者之間差異有統計學意義（χ2=47.26，P<0.05）。死髓牙伴有重度牙周炎的成功率54.84%，死髓牙不伴有重度牙周炎的成功率為91.59%，兩者之間差異有統計學意義（χ2=23.37，P<0.05）。 活髓牙冠修復的成功率和不做冠修復兩者之間差異有統計學意義（χ2=10.22，P<0.05）。死髓牙冠修復和不做冠修復兩者之間差異有統計學意義（χ2=6.77，P<0.05）。結論 根管術后影響因素除根管的充填質量有關外，還與患牙感染的類型、伴有牙周炎的程度及是否做冠修復等影響因素相關，根管治療后需及時做冠修復。伴有重度牙周炎的患者，需要積極進行牙周治療，從而提高根管治療的成功率。

[關鍵詞] 根管治療；感染根管；重度牙周炎

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0001-04

Influence Factors of Success Rate after the Canal System of Maxillary Molar Surgery

QIU Cheng-hao， QIAN Wen-hao， XU Pei-cheng

Department of Oral Medicine，Dental Disease Prevention and Cure Institute of Xuhui District， Shanghai， 200032 China

[Abstract] Objective To study the postoperative influence factors of type of infected root canal， severe periodontitis and crown restoration in the canal system of maxillary molar surgery and provide theoretical basis for improving the success rate of canal system in clinic. Methods Group selection 312 cases of patients （ 336 teeth） with non-canal system retreatment in our hospital from April to November 2012 were selected and divided into the vital pulp teeth group and dead dental pulp teeth group（dental pulp necrosis and periapical disease）， and whether the patients were with severe periodontitis or crown restoration was statistically analyzed. Results After operation， the total success rate of 4 years was 89.58%， and the success rate of vital pulp teeth and dead dental pulp teeth was respectively 93.93% and 83.33%， and the difference in the curative effect was obvious with statistical significance（χ2=6.89，P<0.05）， and the success rate of vital pulp teeth with severe periodontitis was 53.33% and the success rate of vital pulp teeth without severe periodontitis was 97.80%， and the difference between groups was statistically significant（χ2=47.26， P<0.05）， the success rate of death pulp teeth with severe periodontitis was54.84% and the success rate of death pulp teeth without severe periodontitis was 91.59%， and the difference between groups was statistically significant（χ2=23.37， P<0.05）m， and the difference in the success rate of death pulp crown restoration and no crown restoration between the two groups was statistically significant（χ2=23.37，P<0.05）， and the difference in the vital pulp crown restoration and no crown restoration between the two groups was statistically significant（χ2=6.77， P<0.05）. Conclusion The influence factors after canal system operation are related to the type of infected teeth， degree of periodontitis and whether to do the crown restoration or not in addition to the canal filling quality， and we should do the crown restoration for patients in time after the canal treatment， the patients with severe periodontitis need to adopt the active periodontal treatment thus improving the success rate of canal treatment.

[Key words] Canal treatment； Infected root canal； Severe periodontitis

根管治療治療術是目前國內外治療牙髓病根尖周病的常用方法。根管治療中的欠充、超充、根充不足等都會對根管術后的成功率有較大影響。國內文獻報道[1-2]，恰充和欠充、超充的成功率差異有統計學意義。根管充填質量對術后成功率的影響是明顯的，而影響根管治療成功的因素是復雜多樣的。該次研究整群選擇2012年3—11月間收治的無欠充、超充、根充不足等病例312例總計336顆恒磨牙。在根充完善的情況下，探討不同感染類型、重度牙周炎、冠修復對根管治療術后的影響因素。為提高根管治療成功率提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象整群選取來上海市徐匯區牙病防治所口腔內科治療門診患者312例總計336顆恒磨牙。病例的入選標準：①知情同意參加該次研究的患者。②年齡18～75周歲。③診斷為牙髓炎、根尖周炎、牙周-牙髓聯合病變的恒磨牙且無根管再治療的患牙。④完善的根管治療，無明顯欠充填、漏充填、超充填等情況，牙片顯示充填物到達距根尖0.5～2 mm的恰填患牙[3]。⑤重度牙周炎排除患牙預后無望[4]。⑥患者依從好，排除精神障礙患者。依據感染根管的類型[2]將336顆恒磨牙分成兩組分別是：活髓患牙組和死髓患牙（牙髓壞死和根尖周病患牙）組，且兩組中年齡分布基本一致，差異無統計學意義。活髓牙198顆，死髓牙138顆兩組中再分出4個亞組依次為：活髓牙是否伴有重度牙周炎型、死髓牙是否伴有重度牙周炎型。活髓牙是否伴冠修復型、死髓牙是否伴冠修復型。

1.2 方法

常規開髓、拔髓、根管定位、根管預備、根管沖洗、根管消毒及暫封、冷牙膠加壓充填。術前、術中、術后分別拍攝X-ray檢查。對于中重度牙周炎患者齦下刮治、根面平整等。告知患者及時做冠修復。

1.3 療效判斷

患者分別術后3、6、12、24、36、48個月復診。療效判斷標準[2]成功：無癥狀和體征、咬合功能正常、有完整的咬合關系、X線片顯示根充嚴密合適、尖周投射區消失、牙周膜間隙正常、硬板完整；或無癥狀和體征，咬合功能良好，X線片顯示根尖周投射區縮小，密度增加。失敗；無癥狀和體征、咬合輕度不適，X線片顯示根尖投射區變化不大，能部分行使咀嚼功能。或有較明顯的癥狀和體征，不能行使正常的咀嚼功能、X線顯示根尖投射區變大或原來尖周無異常者出現透射區。

1.4 統計方法

數據利用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，成功率比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

336顆恒磨牙根管治療術后4年總成功率為89.58%，其中活髓牙根管治療總成功率為93.93%，死髓牙成功率為89.58%。兩者之間差異有統計學意義（χ2=6.89，P<0.05），見表1。活髓牙伴有重度牙周炎的成功率53.33%，不伴有重度牙周炎的成功率為97.80%，兩者之間差異有統計學意義（χ2=47.26，P<0.05）。死髓牙伴有重度牙周炎的成功率54.84%，死髓牙不伴有重度牙周炎的成功率為91.59%，兩者之間差異有統計學意義（χ2=23.37，P<0.05），見表2。活髓牙冠修復和不做冠修復兩者之間差異有統計學意義（χ2=10.22，P<0.05）。死髓牙冠修復和不做冠修復兩者之間差異有統計學意義（χ2=6.77，P<0.05），見表3，根管治療除了與根管充填的質量有關外，根管治療后需及時做冠修復。伴有重度牙周炎的患者，需要積極進行牙周治療。從而提高根管治療的成功率。

3 討論

隨著鎳鈦機擴，熱膠充填等新技術的運用，根管治療的成功率在提高。根管治療中外文獻的報道[5-6]成功率約為31%～98%之間。根管治療成功率受客觀因素及醫源性因素及患者認知因素等多種因素影響。客觀因素如牙隱裂，伴中重度牙周炎以及根管彎曲、狹窄、阻塞等根管內部結構復雜諸多因素。這些因素能會制約著治療結果。醫源性造成因素如根管消毒不嚴格、超充、欠欠充、漏充填時有發生，對臨床結果會產生直接影響有。該次研究力爭把醫源性的影響因素降到最低，無明顯欠充、超充、漏充等。確保每一顆入選患牙的充填都能做到根尖向、側向、及冠向嚴密充填。336顆恰填病例4年隨訪觀察，仍有少部分不成功病例和根管治療有關。但發生率較少，該次研究不作為討論。

活髓牙根管治療成功率高于死髓牙這是因為活髓牙根髓沒受到過多細菌感染，根尖封閉比較好，如果在根管治療中根尖孔不被破壞，成功率能顯著提高。Anuradha Rajaram等[7]樣本中分離出大多是黑色擬桿菌，這種細菌有內毒素，內毒素對多種細胞有直接毒性作用，促導致根尖組織破壞。Saber MH等[8]研究也發現癥狀性根尖周病變的微生物以厭氧菌為主，但也包含大量鏈球菌，放線菌等。Sen BH等[9]報道感染根管內的細菌侵入到牙本質小管，其范圍可以10～150 μm。加上根管結構的復雜性，細菌去除更加困難。根管內的細菌能否被徹底清除，可能是死髓牙治療成功的重要因素。該次研究活髓牙成功率高于死髓牙約為10.00%。

冠修復對根管治療成功因素的影響 冠修復該文研究主要是兩類修復，一類是全冠修復，一類是樁冠修復。對于一些牙體破壞較多的牙冠，以及有保留價值的殘冠、殘根，一般使用樁冠修復，牙冠破壞范圍較小的患牙，采用全冠修復的方法。 活髓牙做冠修復的人數比例高于死髓牙做冠修復的人數，可能是因為死髓牙伴有重度牙周炎的患者，比活髓牙多，另外部分患牙根尖透射影較大，這兩類患者由于心存顧慮，做冠修復的人相對較少。也可能受經濟或僥幸認知心理因素的影響，部分患者不愿意做冠修復。由于齲壞面積大或查找根管等原因，使得牙體組織破壞較多，無活髓的牙齒脆性也增加，結果牙齒折裂導致拔牙。隨訪中發現術后24個月內，患牙更易因為無冠修復拔除的比率更高。陳宇等[10]報道冠修復的失敗風險僅為直接充填失敗風險的6.60%。Guldener KA[11]等認為樁冠修復的患牙存活率和無樁修復的存活率差異有統計學意義。冠修復可能使得患牙咬合接觸時，不直接觸在余留牙冠的薄壁弱尖上，整體增大接觸面積，一定程度避免因根管治療后咀嚼食物導致的牙體折裂。冠修復一定程度上能夠減少微滲漏，防止細菌從頸部侵入到牙根部。Iqbal等[12]通過回顧性分析發現，一個質量好的根管充填及冠邊緣，能提高根管治療的結果。和該次研究冠修復的大于無冠修復的成功率基本一致。

輕中度牙周炎經過潔治或牙齦下刮治后對根管治療術后4年，無明顯影響，而重度牙周炎對根管治療術后有較大影響。臨床遇到重度牙周炎患者多以拔除為主。而該文46顆重度牙周炎患者，不包括患者依從性差，預后無望，有拔牙指征的重度牙周炎。25顆患牙根充完善后，能配合牙周治療，并且定期維護，松動度明顯減輕，患牙有良好的咀嚼功能。隨著社會整體對口腔科的重視，更多患者選擇量保留松動牙齒。臨床醫生也不能輕易讓患者拔牙。張學梅[13]報道。逆行性牙髓炎一年后的成功率為69.70%。楊月紅[13]報道對于牙周牙髓聯合病變的患牙，根管治療術和牙周系統治療聯合方法與單獨采用牙周系統治療，結果差異有統計學意義。以上說明，牙髓炎伴有牙周炎的患牙，如能積極治療，可以延長使用時間，臨床醫生更不能輕易讓患者拔牙。該次研究發現活髓牙或者死髓牙伴有重度牙周炎的患牙，根管治療4年成功率均能夠達到50.00%以上。活髓牙伴重度牙周炎的成功率（53.33%）落低于死髓牙伴重度牙周炎的成功率（54.84%），可能是所選病例中活髓牙的牙周破壞程度占比略高于死髓牙。也間接印證重度牙周炎對根管治療術后有明顯影響。

牙齒生活一個微生物較為豐富的口腔環境，根管結構又復雜多變，根管治療術后影響因素復雜多變。因此根管治療后及時做樁冠或全冠修復，伴有中重度牙周炎患牙應積極進行牙周系列治療，并定期維護，保持口腔衛生良好。從而進一步提高患牙的保存率。

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（收稿日期：2017-01-10）