婦科腹腔鏡手術采用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉的臨床效果研究

趙通

[摘要] 目的 在婦科腹腔鏡手術中采用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉，并比較不同麻醉方式的臨床效果。方法 方便選取2015年3月—2016年3月來該院全麻下行婦科腹腔鏡手術患者共100例，隨機分組為A、B組，每組50例。A組麻醉靶控輸注舒芬太尼，B組麻醉靶控輸注瑞芬太尼，且麻醉中聯合使用丙泊酚。記錄兩組患者于麻醉前（t1）、誘導后（t2）、插管時（t3）、切皮時（t4）、腹腔鏡探查（t5）、拔管時（t6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）等血流動力學參數，比較在術后的恢復情況及丙泊酚用量。結果 兩組患者于t2時的HR（59.1±9.1）、（58.2±8.2）次/min 均較t1（75.2±10.9） 、（76.4±8.9）次/min降低，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者在t3，t4，t5時的HR[t3（70.9±7.2）、（69.8±5.7）次/min，t4（74.2±5.6）、（72.3±6.3）次/min，t5（77.3±8.6）、（70.9±7.9）次/min]、SBP[t3（115.2±10.2）、（110.3±9.6）mmHg，t4（111.2±8.4）、（110.9±3.9）mmHg，t5（110.9±3.9）、（119.2±9.2）mmHg]、DBP[t3（70.2±3.2）、（72.3±6.4）mmHg，t4（70.9±9.6）、（77.2±8.4）mmHg，t5（75.9±6.3）、（68.4±7.4）mmHg]，差異無統計學意義（P>0.05）。B組的拔管時間（5.2±2.2）min要低于A組（14.5±2.1）min，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者使用丙泊酚用量差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 在婦科腹腔鏡手術中使用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉中血流動力學均平穩，在術后應提前給予瑞芬太尼鎮痛藥。

[關鍵詞] 婦科腹腔鏡；舒芬太尼；瑞芬太尼；靶控輸注；靜脈麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0015-04

Research on Clinical Effect of Target Controlled Infusion Intravenous Anesthesia of Sufentanil and Remifentanil in the Gynecological Laparoscopic Surgery

ZHAO Tong

Department of Anesthesia， Jinzhou Peoples Hospital， Jinzhou， Hebei Province， 052260 China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and remifentanil in the gynecological laparoscopic surgery. Methods Convenient selection 100 cases of patients with gynecological laparoscopic surgery under the general anesthesia in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the group A adopted the target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and propofol， the group B adopted the target controlled infusion intravenous anesthesia of remifentanil and propofol， and the SBP， DBP and HR before anesthesia （t1）， after induction （t2）， at intubatton （t3）， at skin incision （t4）， at laparoscopic exploratory operation （t5）and at extubation （t6） of the two groups were recorded. Results The HR at t2 of patients decreased compared with that at t1， [（59.1±9.1）， （58.2±8.2）times/min vs （75.2±10.9），（76.4±8.9）times/min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the differences in the HR， SBP， DBP at t3，t4，t5 between the two groups were not statistically significant[t3（70.9±7.2）、（69.8±5.7）times/min，t4（74.2±5.6）、（72.3±6.3）times/min，t5（77.3±8.6）、（70.9±7.9）times/min]、SBP[t3（115.2±10.2）、（110.3±9.6）mmHg，t4（111.2±8.4）、（110.9±3.9）mmHg，t5（119.2±9.2）、（111.9±10.2）mmHg]、DBP[t3（70.2±3.2）、（72.3±6.4）mmHg，t4（70.9±9.6）、（77.2±8.4）mmHg，t5（75.9±6.3）、（68.4±7.4）mmHg]， and the time to extubation in the group B was lower than that in the group A， [（5.2±2.2）min vs （14.5±2.1）min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the difference in the usage of propofol between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The hemodynamics of target controlled infusion intravenous anesthesia of sufentanil and remifentanil in the gynecological laparoscopic surgery is steady， and we should give the patients remifentanil analgesic agents in advance after operation.

[Key words] Gynecological laparoscopic surgery； Sufentanil； Remifentanil； Target controlled infusion； Intravenous anesthesia

目前隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術因為具有產痛少，手術時間短，準確，并發癥少，治愈時間短等優勢成為了臨床上最重要的腹部手術[1-2]。在婦科疾病的治療中，腹腔鏡手術也越來越廣泛，但是經研究發現該技術會對患者的機體產生不同程度的損傷，產生劇烈疼痛感，故在該手術進行中需要進行全身麻醉，從而減少對患者的刺激[3]。現在隨著麻醉技術的不斷改進，一種新型的靜脈輸注方式靶控輸注（Target controlled infusion，TCI）已經得到了臨床上的廣泛應用，該技術也是今年來被引入國內應用[4]，該靜脈輸注方式與傳統的給藥模式相比，可控性更強，給藥劑量與給藥部位更加精確，實現了藥理學與現代計算機自動化技術的相互結合，從而可以根據個體差異性而設計不同的給藥方案[5]。舒芬太尼和瑞芬太尼是臨床上常見的新型麻醉鎮痛藥[6-7]，為μ型阿片受體激動藥，兩者分別與丙泊酚合用可以產生協同作用，都可以用于手術麻醉特別是中短效手術[8-9]，但關于在靶控輸注中的研究較少，該研究方便選取2015年3月—2016年3月在該院全麻下行婦科腹腔鏡手術患者共100例，比較婦科腹腔鏡手術中使用舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉后的情況，從而為麻醉藥的選擇提供更為可靠的臨床參考和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：方便選取在該院全麻下行婦科腹腔鏡手術患者共100例，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiology，ASA） Ⅰ～Ⅱ級。將患者隨機分為兩組，A組50例，年齡29～38歲，平均年齡（34.21±5.21）歲，體質量（55.32±4.32）kg，手術時間（1.21±0.43）h，B組50例，年齡28～40歲，平均年齡（32.21±4.21）歲，體質量（56.32±3.21）kg，手術時間（1.29±0.23）h。兩組在年齡，體質量以及手術時間方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，研究已得到醫院倫理委員會批準。

診斷標準：①患者的ASA分為Ⅰ～Ⅱ級；②患者患有需要進行腹部開腔手術治療的疾病，如異位妊娠，子宮肌瘤及卵巢囊腫；③近期為做過腹腔手術以及無不孕病史；④手術需由同科室同組醫師進行完成。

排除標準：①患有其他影響手術治療疾病的患者；②患者年齡在40歲以上且具有子宮內膜異位，子宮直腸韌帶結構模糊及腹壁內膜異位等癥狀；③患有盆腔急性感染者；④患有惡性腫瘤，子宮肌瘤的患者；⑤心肝腎功能不全者，患有神經精神疾病者。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前未用藥，入室后兩分別開放上肢靜脈通路，于兩組患者分別預輸注6 mg/kg乳酸林格液，待吸氧3 min后進行誘導麻醉。患者在術中使用監護儀時刻監測收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心率（HR）等流動學參數以及氧飽和度（SPO2），呼氣末二氧化碳濃度（EFCO2），并使用Aspect medical systems監測腦電雙頻指數（BIS）。丙泊酚（國藥準字 H20150504），舒芬太尼（國藥準字 H20150304）以及瑞芬太尼（國藥準字 H20150104）均采用TCI輸注泵進行靜脈輸注，系統內嵌Minto模型（瑞芬太尼），Bovil模型（舒芬太尼）以及Marsh模型（丙泊酚）的藥代動力學參數。待患者失去意識且BIS降至60后靜脈注射維庫溴銨（國藥準字 H20150508）0.1 mg/kg，等待3 min后進行氣管插管，且需要保證一次成功。誘導麻醉設置異丙酚（國藥準字 H20150512）的效應室濃度為3 ug/mL，舒芬太尼以及瑞芬太尼的效應室濃度分別為0.5，4 ng/mL（等效劑量）。在術中對異丙酚，舒芬太尼以及瑞芬太尼的濃度進行靶控，保證術中舒芬太尼和瑞芬太尼的濃度不變。間歇正壓通氣，設定呼吸頻率為12次/min，潮氣量為8 mL/kg，設定呼吸末二氧化碳分壓為35～50 mmHg。手術結束前腹腔沖洗，停止輸注舒芬太尼，結束時停止輸注瑞芬太尼及丙泊酚。

術中處理：在手術結束后給患者注射新斯的明（國藥準字 H201501204）和阿托品（國藥準字 H20151104），從而可以拮抗殘留的肌松癥狀，當患者能夠自主呼吸，恢復清醒后拔管。若平均動脈壓（MAP）低于術前的20%，麻黃堿（國藥準字 H20150523）5～15 mg輸注；若MAP高于術前的20%，烏拉地爾（國藥準字 H20150601）5～15 mg輸注；若HR慢于50次/min時，阿托品（國藥準字 H20161002）0.1～0.5 mg；若HR快于110次/min，美托洛爾（國藥準字 H20150901）1～2 mg注射。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者于麻醉前（t1）、誘導后（t2）、插管時（t3）、切皮時（t4）、腹腔鏡探查（t5）、拔管時（t6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）等血流動力學參數，比較在術后的拔管時間，睜眼時間，第一次主訴需要鎮痛藥時間等恢復情況，丙泊酚用量以及并發癥情況。

1.4 統計方法

使用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在不同時間的血流動力學參數比較

誘導后（t2）兩組的心率要遠遠低于麻醉前（t1），差異有統計學意義（P<0.05），且在t2時B組的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）遠遠低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組在拔管時（t6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）要遠遠高于A組。兩組在插管時（t3）、切皮時（t4）、腹腔鏡探查（t5）時的參數差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后恢復情況

B組的睜眼時間為（5.2±2.2）min遠遠小于A組的睜眼時間，差異有統計學意義（P<0.05），并且B組的拔管時間為（6.5±1.3）min以及首次訴求鎮痛藥時間為（9.8±0.4）min也都要遠遠低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者并發癥及丙泊酚用量情況

兩組患者使用的丙泊酚的用量分別為（532.3±56.2）、（529.8±51.9） mg，差異無統計學意義（P>0.05）。其中A組產生躁動的發病率為8.2%高于B組（0.0%），A組產生惡心嘔吐的情況為4.3%，也遠遠高于B組的發病率（2.0%），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

婦科腹部手術因對機體的刺激較大，產生劇烈疼痛，故對人體進行麻醉給藥，傳統的麻醉靜脈給藥方式可能會導致患者麻醉深淺程度不一，不容易控制等缺點，目前使用比較多的是靶控輸注麻醉給藥，此種麻醉方式可以實時調節給藥濃度，從而控制麻醉藥效且對人體的各類血流動力學參數影響較小。

舒芬太尼和瑞芬太尼是目前臨床上使用的兩種最常見麻醉藥，瑞芬太尼是一種新型超短效麻醉藥，給藥后會迅速達到血腦平衡，迅速起到麻醉的效果，而且術后恢復時間短。舒芬太尼是一種阿片類鎮痛劑，當給給藥后對患者的血流動力學無較大影響，此藥可在肝內代謝完全，但代謝產物會在體內存留較長時間且會發揮微弱的藥效，故導致此類藥物在體內會發揮較長時間的藥物作用。研究表明當兩種藥物麻醉后可會產生不同程度的呼吸抑制，血壓下降等癥狀，故在麻醉期間要嚴格控制給藥劑量[10-11]。丙泊酚與上述兩種麻醉藥合用可以起到協同作用，之前的學者通過研究瑞芬太尼及舒芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注麻醉時發現丙泊酚的最適血漿靶濃度為3 mg/kg，瑞芬太尼的效應室靶濃度為3.0～6.0 ug/L，舒芬太尼的效應室靶濃度為0.4～0.6 ug/L，故該研究采用丙泊酚的濃度為3 ug/mL，采用舒芬太尼及瑞芬太尼的濃度設定為0.5，4 ng/mL[12]。該研究發現誘導后兩組的心率要遠遠低于麻醉前，且在t2時B組的收縮壓、舒張壓遠遠低于A組。B組在拔管時的收縮壓、舒張壓、心率要遠遠高于A組，該現象可能與瑞芬太尼對心血管系統的影響比舒芬太尼大有關，會導致循環抑制。另外總體看兩個藥物對機體的血流動力學參數影響較小，都會保證術中機體的平穩。

兩組患者分別在注射瑞芬太尼，舒芬太尼后在誘導后的HR（59.1±9.1）、（58.2±8.2）次/min 均較麻醉前（75.2±10.9）、（76.4±8.9） 次/min降低，此結果與劉東海[13]之前的研究結果相似。瑞芬太尼的睜眼時間為（5.2±2.2）min，拔管時間（6.5±1.3）min首次訴求鎮痛藥時間（9.8±0.4）min遠遠小于舒芬太尼在相應階段的時間，表明若使用該藥物麻醉藥及時給予鎮痛藥。此研究結果與測的注射兩種麻醉劑后的恢復時間結果是一致的。其中文獻報道注射瑞芬太尼后睜眼時間為（8.53±5.3）min，拔管時間為（9.84±8.6）min，首次訴求鎮痛藥時間為（11.52±6.4）min[14]。瑞芬太尼患者的術后恢復時間要短與舒芬太尼，并發癥發生幾率高于舒芬太尼，可能是因為該藥物代謝快有關[15]。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中應用瑞芬太尼和舒芬太尼靶控輸注進行麻醉都具有良好的效果，可以根據術后患者蘇醒時間是長短選擇不同麻醉藥，要注意當在使用瑞芬太尼時應提前使用鎮痛藥。以上研究結果為臨床應用提高了依據，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2017-01-04）