首診于神經內科的肺癌腦轉移瘤17例臨床與影像學分析

袁正光+丁長青+羅慧+趙輝

[摘要] 目的 分析首診于神經內科的肺癌腦轉移瘤的臨床與影像學特點，以提高早期診斷率。方法 對該院2014 年10 月—2016年4 月收治的17 例首診于神經內科的肺癌腦轉移瘤的臨床及影像學資料進行回顧性分析。結果 17例患者均以神經系統癥狀就診，主訴主要為頭痛（n=15）、頭暈（n=10）、肢體無力或偏癱（n=7）、感覺障礙（n=5）、精神情緒異常（n=3）、視力減退（n=1）及癲癇（n=1）等。腦轉移及肺部原發病灶由頭顱CT 或MRI 及胸部CT提示，原發灶均經穿刺活檢或手術病理確診，1例單發轉移瘤經手術確診。單發轉移2例，多發15例。以皮層下最多見，多伴瘤周水腫，呈囊性表現3例，伴腫瘤卒中2例，增強以環形強化最多。結論 首診于神經內科的肺癌腦轉移瘤首發多為神經系統癥狀，肺部癥狀及體征多缺乏或較為輕微，單憑臨床易于漏誤診，及時的顱腦及胸部影像學檢查有助于準確診斷及進一步的治療。

[關鍵詞] 肺癌腦轉移瘤；首發癥狀；神經系統癥狀；影像學診斷

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0031-04

Analysis of Clinical Imaging of 17 Cases with Lung Cancer with Brain Metastasis Tumors Firstly Diagnosed in the Department of Neurology

YUAN Zheng-guang1， DING Chang-qing2， LUO Hui2， ZHAO Hui1

1.Department of Neurology， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical imaging features of lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology in order to improve the early diagnosis rate. Methods The clinical imaging data of 17 cases with lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology admitted and treated in our hospital from October 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed. Results 17 cases were diagnosed due to the nerve system symptoms， and the chief compliments were mainly headache（n=15）， dizziness（n=10）， limbs weakness or hemiplegia（n=7）， sensory disturbance（n=5）， emotional dysfunction（n=3）， hypopsia（n=1）and epilepsy（n=1）， and brain metastasis and primary lesions of lung were reminded by cranial CT or MRI and chest CT， and the primary lesions were confirmed by the percutaneous biopsy or operative pathology， 1 case was diagnosed with solitary metastases， 2 cases were solitary metastasis and 15 cases were multiple metastases， and subcortex was the most common， most were with peritumoral brain edema， 3 cases were with cystic manifestations， 2 cases were with hemorrhagic brain tumor， and the ring enhancing lesions were the most. Conclusion The nerve system symptoms are the common first-episode symptoms of patients with lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology， lung symptoms or body signs are shortage or mild， and misdiagnosis or missed diagnosis are easy to occur in clinic， and the timey craniocerebral and chest imaging examination contributes to the accurate diagnosis and further treatment.

[Key words] Lung cancer with brain metastasis tumors； Initial symptoms； Neuropathic symptom； Imaging diagnosis

腦轉移瘤（Brain metastases，BM）是成人中最常見的顱內腫瘤，占所有顱內惡性腫瘤病變的半數左右[1]。BM原發腫瘤較多，特別是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer ，NSCLC）、乳腺癌和黑素瘤[2]。約30%的晚期NSCLC患者可發生BM[3]。部分肺癌腦轉移瘤病神經系統的臨床癥狀先于肺部原發腫瘤病灶，常首診于神經內科，認識不足可致誤漏診，值得神經科醫師的高度重視[4]。現對該院2014 年10 月—2016年4 月收治的17 例首診于神經內科的肺癌腦轉移瘤的臨床及影像學資料進行回顧性分析，重點分析其臨床及影像學特點，以期提高認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

17例中，男14例，女3例，年齡53～87歲，平均（65.77±3.61）歲。頭痛15例、頭暈10例、肢體無力或偏癱7例、感覺障礙5例、精神情緒異常3例，癲癇1例等，部分患者有2種以上神經系統癥狀。既往史：慢性支氣管炎、肺氣腫病史4例，長期大量吸煙史3例，高血壓3例，糖尿病2例。

1.2 影像學檢查、圖像評價及診斷方法

MRI使用Achieva1.5T MRI設備，CT使用Prospeed16層或64層多排螺旋CT機。該組均行顱腦CT或MRI平掃檢查，10例同時行CT或MRI顱腦增強掃描，全部病例均行胸部CT平掃檢查（其中8例同時行增強檢查）。由2位影像科高年資醫師共同讀片，協商一致，重點觀察顱內轉移瘤灶數目、位置、形態、密度或信號特點、占位效應、強化方式等，同時觀察胸部CT提示的原發瘤灶位置、形態、密度、強化方式、有無肺內及縱隔淋巴結轉移或骨轉移、伴發癥等。腦轉移及肺部原發病灶由頭顱CT 或MRI 、胸部CT提示，原發灶均經穿刺活檢或手術病理確診（腺癌13例，鱗癌3例，腺鱗癌1例），1例顱內單發BM灶經手術病理確診，余BM均經臨床及影像學隨訪確診。顱內BM均經臨床、實驗室檢查及影像學隨訪除外以下病變：不典型腦梗死；惡性膠質瘤；高級別神經上皮腫瘤；腦膿腫；囊蟲病等寄生蟲感染；結節病；腦結核瘤；炎性脫髓鞘性假瘤；神經性白塞病等。

2 結果

2.1 臨床初診及治療預后情況

由于該組BM患者以神經系統癥狀為主訴，其中4例因有慢支肺氣腫病史，雖有咳嗽等肺部癥狀，加之大部分為老年患者，初診均考慮為腦血管病，為準確診斷及評價，行顱腦CT或MRI進一步檢查。該組除1例手術切除轉移瘤灶外，余多經全身化療、降顱壓及全腦放療等治療。隨訪6～18個月，除1例原發及BM灶切除存活外，余均死亡，已死亡16例，平均生存時間（3.35±0.51）月。

2.2 影像學表現及診斷情況

17例BM單發轉移1例（圖1），位于左枕葉；多發（圖2）轉移16例105個瘤灶，其中位于頂葉41個，額葉33個，顳葉12個，枕葉10個，小腦8個，腦干1個。以皮層下最多見（80/106），直徑2～5.0 cm。多伴瘤周水腫（79/106），呈囊性表現3例，伴腫瘤卒中（圖1）2例，增強以環形強化（圖2a）最多（73/106），其次為不規則形強化（21/106）及實性結節性強化（11/106）。該組伴腫瘤卒中2例（圖1a）。該組CT或MRI顯示6例伴發的陳舊性梗死。

原發灶為中央型肺癌4例，其中3例伴慢支、肺氣腫，2例伴少許阻塞性炎癥，伴肺內轉移1例，均伴縱隔淋巴結轉移；原發灶13例為周圍性肺癌，其中伴肺內轉移2例，伴縱隔轉移4例。

3 討論

BM原發灶多來自腦外，其中以肺癌血行轉移而來最多。肺臟血管豐富且不斷運動及胸腔內壓力改變，易使癌細胞脫落入血，且肺血管與椎動脈和椎靜脈叢之間存在豐富吻合支，癌細胞可不經肺毛細血管的過濾而由肺靜脈、頸內動脈或椎動脈進入腦組織，形成轉移瘤灶。BM還可侵犯軟腦膜，形成彌漫性腦膜癌病。非小細胞肺癌（NSCLC）為BM最常見的來源（約占30%）[3]，該組肺癌腦轉移均為非小細胞癌，其中以腺癌最多（該組占76.5%），鱗癌其次（該組占17.6%）。BM預后極差，手術的中位生存時間為11.2個月[5]。該組多行（94%，16/17）非手術治療，平均生存時間相對更短僅（3.35±0.51）月。BM以老年男性患者多見，幕上多見（該組91.5%位于幕上），幕上者以大腦中動脈供血區多見，系因該處血液供應最為豐富，以額、頂、顳葉及其交界區好發，該組為75.4%，與文獻報道相近[6]。幕下者小腦多見。幕上或幕下均以皮髓質交界區為多見。BM以多發多見（該組94%為多發），瘤周水腫多見[4，6]，該組75%伴瘤周水腫，與文獻[6]報道的78%相近。

以神經系統癥狀首診的肺癌腦轉移瘤患者的臨床表現復雜多樣，最常見為顱內高壓、以劇烈頭痛為主要表現，還可有頭暈、肢體無力或偏癱、感覺障礙、智能及精神情緒異常，癲癇、失語、視力障礙等，甚至可出現意識障礙、腦疝等癥狀。該組均以前述神經科癥狀就診。定位體征主要與病灶所在的部位相關，侵及顱底者，可伴顱神經損害癥狀。腦膜轉移者可伴腦膜刺激征。文獻也有以重癥肌無力及多發性周圍神經病起病的報道[7-8]，也有以位置性眩暈為首發癥狀的報道[9]。神經內科醫師初診極易誤診，可能原因如下：①相對缺乏特異性臨床表現。②僅注意主訴的神經系統臨床表現，忽視詳盡臨床資料的采集、其他系統癥狀及全身情況。③該組4例中央型肺癌者3例有慢支肺氣腫病史，僅2例有輕度阻塞性炎癥CT表現，單憑主訴臨床極易誤為神經系統疾病，肺部疾患為單純慢性肺部癥狀，提示對于老年患者，尤其是長期大量吸煙的男性患者，進一步低劑量胸部螺旋CT檢查是必要的。④相關實驗室檢查未完善即下初步結論，包括未行腫瘤標記物檢查及腦脊液檢查等評價。⑤未行全身系統檢查、尤其是最為常見的肺部腫瘤影像學篩查及必須的動態觀察及隨訪[4，10-11]。該組患者顱腦或CT平掃均提示BM可能，建議顱腦增強CT或MRI及全身系統檢查，從而避免了誤診事件的發生。值得注意的是，晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者經常發展血栓栓塞事件，包括腦梗死，宜引起重視[12]。根據病灶的數目、位置、強化方式及水腫程度，MRI上易于鑒別BM與惡性膠質瘤及腦梗死等[13]。

BM在CT平掃上多呈不均勻稍低或等密度，病灶形狀多不規則，邊緣清楚，水腫多較明顯，多呈“小腫瘤，大水腫表現”。部分BM可伴出血性卒中（該組12%），亞急性期或慢性早期T1WI可有高信號，部分BM瘤灶可伴鈣化。增強掃描BM瘤灶以環形強化最多（該組占69%），不規則強化（該組20%）及實性（該組10%）其次，強化程度及形式主要取決于腫瘤組織的血供及血腦屏障情況，多數情況下，腫瘤惡性度越高，血腦屏障受損越重，強化越明顯。近年來，該院常規進行T2FLAIR增強掃描，相關結果提示較常規T1WI序列可發現更多的BM瘤灶。有研究認為，對常規MRI紋理分析，對于鑒別腦膠質母細胞瘤和單發轉移瘤頗具價值[14]。另外，MRI增強掃描，還是發現粟粒樣腦BM等顱內轉移的主要手段[15]。肺癌出現BM后，對于單發轉移多主張以外科手術治療為主、其他者放化療及其他治療手段為輔的綜合治療方案[16]。利用全身化療治療BM在某些程度上可以避免或延遲局部治療[17]。一些情況下，預防性頭顱放射BM，可能是有效延長生命的方法之一[18]。

綜上所述，對于老年患者，尤其是具有腫瘤高危因素的患者，進一步的影像學等檢查及評價是必要的，有助于準確診斷及進一步的治療。

[參考文獻]

[1] Refaat T， Sachdev S， Desai B， et al.Brain metastases management paradigm shift： A case report and review of the literature[J].Mol Clin Oncol，2016，4（4）：487-491.