胃、腸活檢標本中印戒細胞癌的形態分析與病理診斷

鄒紹蕾

[摘要] 目的 觀察胃腸道印戒細胞癌的病理特征與形態，避免漏診。提高早癌發現率。方法 方便選取2014年6月—2016年4月間于該院就診的98例印戒細胞癌患者為對象，用10%中性福爾馬林固定活檢標本，行常規包埋、脫水處理、HE染色并用光鏡進行觀察。結果 經病理檢驗證實，98例活檢標本中98例存在癌胚抗原陽性（100.0%），其中Cerb B陽性59例，CEA彌漫陽性者85例，P53陽性者69例；糜爛型17例（17.3%）、彌漫浸潤型32例（32.7%）、潰瘍型49例（50.0%）；發生于胃竇31例（31.6%）、胃角26例（26.5%）、胃體14例（14.3%）、賁門5例（5.1%）、胃體及胃底6例（6.1%）、胃體及胃竇13例（13.3%）、全胃5例（5.1%）。結論 胃竇、胃角是胃腸道印戒細胞癌易發部位，常見類型為潰瘍型；印戒細胞浸潤性強、轉移率高，應結合病理形態診斷并治療。若采用胃腸粘膜活檢的方式取材，所取材具有淺表性，所獲得的組織也較小，所獲得的印戒細胞不具備明顯的異形性。而固有層的淺層細胞，有著完整的上皮覆蓋，在其背景下也能見到許多炎性細胞，所以易于與印戒細胞混淆，導致檢測結果不準確。

[關鍵詞] 印戒細胞癌；活檢標本；胃腸

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0034-03

Morphological Analysis and Pathological Diagnosis of Signet-ring Cell Carcinoma in the Stomach and Bowel Biopsy Specimens

ZOU Shao-lei

Department of Pathology， Guanxian Peoples Hospital， Guanxian， Shandong Province， 252500 China

[Abstract] Objective To observe the pathological features and shape of signet-ring cell carcinoma， avoid the misdiagnosis and improve the discovery rate of early cancer. Methods Convenient selection 98 cases of patients with signet-ring cell carcinoma diagnosed in our hospital from June 2014 to April 2016 were selected and the biopsy specimens were fixed by the10% neutral formalin and were given the routine embedding， dehydration and HE dying and observed by the light microscope. Results The pathological test proved there were 98 positive carcino-embryonic antigen cases in the 98 cases of biopsy specimens， including 59 cases with positive Cerb B， 85 cases with positive CEA diffusion， 69 cases with positive P53， 17 cases were in the erosive type（17.3%）， 32 cases were in diffuse infiltrating type（32.7%）， 49 cases were in the ulcerative type（50.0%）， 31 cases were in sinuses ventriculi（31.6%）， 26 cases were in gastric angle（26.5%）， 14 cases were in body of stomach（14.3%）， 5 cases were in cardia（5.1%）， 6 cases in body of stomach and fundus of stomach（6.1%）， 13 cases in body of stomach and sinuses ventriculi（13.3%）， 5 cases in whole stomach（5.1%）. Conclusion Sinuses ventriculi and gastric angle are the susceptible sites of gastrointestinal signet ring cell cancer， the common type is in the ulcerative type， and the infiltrating of signet ring cell is strong and the transfer rate is high， and we should diagnose and treat it combined with the pathological morphology， the sampling in the gastrointestinal mucous biopsy manner is superficial， and the tissue obtained is small， the signet ring cell obtained has no obvious heteromorphism， but the superficial cell in the proper layer has the complete epithelial coverage， and most inflammatory cells can be seen under its background， therefore， it is easily confused with the signet ring cell thus leading to the inaccurate test results.

[Key words] Signet-ring cell carcinoma； Biopsy specimens； Gastrointestinal

胃腸道印戒細胞癌（SRCC）是基于腫瘤鏡下特征而做出的組織學分型，因腫瘤細胞分泌粘液被擠壓成“印戒”形態而得名[1]。其轉移率、浸潤性較強，容易滋生彌漫浸潤，預后較差。SRCC細胞中，有超過半數的細胞以小團形態孤立存在，在固有層中，有著淺表性的分散特點。胃腸道SRCC能夠讓腺體和胃小凹之間間距擴大，當疾病初發時，會在粘膜中下層出現一條增殖帶，而細胞粘液因顆粒細小而呈現中性，PAS染色會呈現陽性。而疾病發展到后期，細胞將逐漸增大并向淺層浸潤。細胞核偏位導致細胞呈現出空泡或者印戒狀。有文獻[2]報道稱胃鏡取材較小，容易導致誤診和漏診，故而該次研究以2014年6月—2016年4月間于該院就診的98例印戒細胞癌患者為對象進行病理診斷及形態觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院就診的98例印戒細胞癌患者為對象，對其胃腸道活檢標本展開回顧性分析。患者中男39例，女59例，年齡在21～76歲之間，平均年齡（52.3±4.58）歲。患者的臨床表現多為上腹部疼痛、腹部包塊，偶有嘔吐、噯氣、貧血，部分嚴重者出現嘔血、便血癥狀。根據WHO的癌癥分類，以印戒細胞總量超過50%為標準判定該患者是否患有印戒細胞癌。以鏡下印戒細胞數量超過5個為標準，或者以400倍視野內發現印戒細胞為標準判定。

1.2 方法

對該組印戒細胞癌患者活檢標本，用10%中性福爾馬林固定，行常規取材程序，而后進行脫水、浸蠟處理、石蠟包埋、切片，通過HE法染色對活體標本染色，針對活體標本的病理形態做光鏡觀察，切片過程采取間斷法和連續切片法4～5 μm[3]。

2 結果

2.1 SRCC病理類型檢驗結果

經病理檢驗證實，該組患者活檢標本中98例存在癌胚抗原陽性（100.0%），其中Cerb B陽性59例，CEA彌漫陽性者85例，P53陽性者69例。病理類型以潰瘍型居多，占比50.0%，而彌漫浸潤型占比32.7%居次，糜爛型最少。

2.2 SRCC發生位置觀察結果

病灶位置分布以胃竇、胃角最為顯著，分別占比31.6%和26.5%，而胃體所占比例為14.3%，賁門所占比例為5.1%，胃體、胃底同時累及者占比6.1%，胃體、胃竇同時累及的，占比13.3%。全胃受累的占比為5.1%。胃體、賁門的分布率較低。詳見表2。

3 討論

印戒細胞有著多種形狀，而且依個體大小而論，彼此之間相差懸殊。通常單個細胞之間相互分離，無黏著現象，整體呈現散在性分布。而部分患者印戒細胞呈現小堆狀，細胞間彼此有著輕微的黏著力。一般細胞呈條索狀，部分細胞表現為腺型，但細胞彼此之間有著明顯分界。印戒細胞多為扁圓形和其他非規則形狀，在小堆聚集情況下，會出現成片的印戒細胞相互擠壓的現象。細胞的胞質各有不同，但普遍含有較為豐富的粘液。在顯微鏡下觀察，能看到云霧狀的空泡，而且空泡幾乎沒有顏色，或者僅有較為淺淡的透明色。在細胞質帶的擠壓下，細胞核會被擠壓成橢圓或者半圓形，部分細胞核在顯微鏡下能看到其核仁。有些印戒細胞的細胞核會出現分裂，但這種情況較為少見。所謂印戒細胞癌，是指在細胞核偏位嚴重的情況下， 導致細胞整體形狀呈現出不規則的半月形，類似印戒，所以將之以此命名。印戒細胞內的內容物，有的以蛋白水溶物較多，所以會表現為紅色顆粒。而不同的內容物也會導致印戒細胞的形態不同，比如部分細胞會呈現紅色球狀，這是因為細胞內的粘液濃縮所導致。而不同的內容物，會導致細胞的分化方向不同。正是因為印戒細胞癌的不典型性，導致胃腸道SRCC疾病的難以診斷及治療。

SRCC通常發作于粘膜細胞腺體的頸部，在干細胞尚未分化之前即呈現高度惡性趨勢，具有極高的侵蝕性、轉移性和進展速度，當前各種治療手段的效果并不理想。胃腸道SRCC除具有上述一般特征之外，其臨床病理具有特殊性，其遺傳學特征也有別于其他部位的細胞癌變。按照遺傳學和病理特征的不同可將其分為以下4類：①強嗜酸性小細胞，此類癌變細胞有著細小的中性粘性顆粒，呈現出較強的嗜酸性特點，在光鏡下可以獲得明顯的觀察結果；②大量粘液分泌細胞，這類細胞的細胞質內粘液不斷增加，推擠細胞核至對側，形成所謂的“印戒”狀，但此類細胞僅分泌粘液而不會排出粘液；③退行發育細胞，此類細胞粘液分泌量減少，部分細胞退行后無粘液；④粘液少或無粘液的小細胞，形態、性質與SRCC細胞近似。這四類細胞以不同的排列形式共同組合成SRCC形態，但不具有典型癌巢，多呈現為彌漫性和浸潤性。

經病理切片染色檢查發現在同一切片內同時具有單核性和印戒性特征，標志著SRCC的診斷難度較高。若取材較小且炎細胞混淆、癌細胞淺層膜脫落，此時細胞將呈現完整的表面覆蓋形態，將導致誤診或漏診。所以在檢驗中若發現單個的索狀細胞、獨立的小團結構，則須結合連續切片結果做出診斷，必要時須進行AB/PAS染色。該組標本的形態學因素中易混淆誤診之處主要有以下4點，①黃色瘤，多發于胃竇、幽門，可累及全胃其他部位，體積類似SRCC大細胞，但其細胞核較小；②新生毛細血管內皮細胞，形態體積類似SRCC大細胞，但區別在于前者內部無粘液；③漿細胞，內含免疫球蛋白、形近小SRCC細胞，但空泡較多、分化較差，經組織化學染色可明確區分；④胃脂肪瘤，雖然少見，但仍需通過免疫組織化學予以排除，而SRCC型淋巴瘤也需采取相應檢測手段予以區分。

對于一些較為明顯的印戒細胞而言，通常都發生在上皮樣附近，而后從疾病前期逐漸加重，演變為后期。有資料對SRCC細胞分化演變進行觀察發現，其主要以阿米巴樣運動做彌漫浸潤性生長，若粘液細胞能長期保持結構分化，則SRCC單細胞將無限制游離，轉移，影響周圍組織[4]。在分化初期部分體積較小的細胞不分泌粘液，會從粘膜下層、肌層以及深層浸入，具有較強的侵襲力和浸潤性。而所分泌的粘液通常可分為中性、混合型和腸型酸性3類，部分學者據此將SRCC分型為腸型、混合型以及胃型，但此分型方法與預后結果的適配性較差，如對該組患者預后結果與分型進行數據統計分析結果顯示兩者并無關聯[5]。建議結合Lauren分型與組織學分類方法，從生物學角度綜合分析胃腸道SRCC發展情況。而一般來說，腸型的細胞存在粘膜下浸潤的概率較高，容易向淋巴結轉移且TNM分期靠后。胃型預后效果更差，患者生存率相對較低。而腫瘤直徑與疾病分型之間有著明顯相關，若直徑超過50 mm，則幾乎可以肯定其為混合型[6-7]。對疾病預后來說，浸潤深度以及MUC2兩項指標意義重大，但通過SRCC分型或預后指標預測疾病的浸潤程度和浸潤速度，對治療所起到的助益有限[8]。而通過胃腸活檢標本對疾病做出程度評估和類型劃分，對選擇治療手段、提升診斷準確率等方面有著極為重要的實際意義。

該次研究中男性患者39例，占比39.8%，女59例，占比60.2%，而該組患者年齡在21～歲之間，平均年齡（52.3±4.58）歲，與徐芳等人的[9]調查結果相比，女性患者占比更高，這可能與樣本選取數量不足有關。經病理檢驗證實，該組患者活檢標本中98例存在癌胚抗原陽性（100.0%），其中Cerb B陽性59例，CEA彌漫陽性者85例，P53陽性者69例。病理類型以潰瘍型居多，占比50.0%，而彌漫浸潤型占比32.7%居次，糜爛型最少，與Maehara Y等人[10]的研究結果近似。病灶位置分布以胃竇、胃角最為顯著，分別占比31.6%和26.5%，而胃體所占比例為14.3%，賁門所占比例為5.1%，胃體、胃底同時累及者占比6.1%，胃體、胃竇同時累及的，占比13.3%。全胃受累的占比為5.1%。胃體、賁門的分布率較低，與Yong S J等人[11]的研究結果接近。從印戒細胞癌發作位置來看，胃竇、胃角較多，這點與劉松華等[12]的報道相同。

綜上所述，該次研究針對胃腸道活檢標本進行分析，發現所選病例中胃竇、胃角為SRCC多發區域，胃體、胃竇、胃底易于并發累及，病理類型多為潰瘍型，其次是彌漫性浸潤型。胃腸道SRCC除具有一般特征之外，其臨床病理具有特殊性，其遺傳學特征也有別于其他部位的細胞癌變。在臨床診斷時應注意區分其與黃色瘤、新生毛細血管內皮細胞、漿細胞以及胃脂肪瘤的差異。由于SRCC粘液細胞能長期保持結構分化，其單細胞將無限制游離，其浸潤性強、侵襲力大、轉移率高，簡單分型與預后結果的適配性較差，應結合Lauren分型與組織學分類方法，從生物學角度綜合分析胃腸道SRCC發展情況，依據病理形態做出診斷并進行相應治療。

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[11] Yong SJ， Kim SE， Kwon MJ，et al. Signet ring cell carcinoma[J].Internal Medicine， 2014，53（11）：1125-1129.

[12] 劉松華，莫湘，文黛薇，等.NBI聯合放大內鏡對早期胃癌及癌前病變的觀察研究[J].中國醫藥科學，2016，6（8）：23-26.

（收稿日期：2017-01-06）