成人正畸患者顳下頜關節紊亂病臨床分析

吳媛媛

[摘要] 目的 探討成人正畸治療對TMD相關癥狀體征的影響，為成人患者個性化正畸治療提供參考。方法 方便選擇2010年8月—2012年8月在該院口腔科接受正畸治療的成年患者132例，根據治療過程中拔牙情況分成非拔牙組、拔除4顆前磨牙組和非對稱性拔牙組。以Helkimo臨床癥狀指數作為評價標準，評價治療過程中、治療后1年和治療后2年患者TMD相關情況，并進行評分，評估他們之間的關系。 結果 非拔牙組、拔除4顆前磨牙組和非對稱性拔牙組治療中分別有8、7和9例患者發生TMD，治療后1年和兩年3組發生TMD患者數分別為4和2，3和2及4和3。3組手術后Helkimo臨床癥狀指數分別為（2.8±2.9），（2.3±2.6）和（2.9±3.0），術后兩年分別為（1.3±2.0），（1.2±1.9）和（1.3±2.1），手術后兩年均較術后指數分值明顯改善，但手術后和術后兩年組間差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 成人正畸治療與TMD發生沒有明顯關系，是否拔牙及拔牙方式不會影響TMD的發生，但正畸治療的過程中有可能會出現TMD癥狀體征。

[關鍵詞] 正畸治療；顳下頜關節紊亂病；Helkimo指數

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0063-04

Clinical Analysis of Temporomandibular Joint Disorder in Adult Orthodontic Patients

WU Yuan-yuan

Department of Stomatology， Nanjing Mingji Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 210019 China

[Abstract] Objective To study the effect of adult orthodontic treatment on the TMD related symptoms and body signs and provide reference for the individual orthodontic treatment of adult patients. Methods 132 cases of adult patients receiving the orthodontic treatment in our hospital from August 2010 to August 2012 were conveniently selected and divided into non-extraction group， four premolars extraction group and nonsymmetrical extraction group according to the teeth extraction situations and the Helkimo clinical symptoms index was used as the evaluation standards， the TMD related situations in the treatment course， 1-year after treatment and 2-year after treatment were evaluated and the correlation between them was evaluated. Results TMD respectively occurred to 8， 7 and 9 cases in the three groups， and TMD respectively occurred to 4 and 2， 3 and 2 and 4 and 3 in 1-year and 3-year after treatment， and the Helkimo clinical symptoms indexes after operation were respectively（2.8±2.9），（2.3±2.6） and （2.9±3.0） and （1.3±2.0），（1.2±1.9） and （1.3±2.1） in 2 years after operation， which were obviously improved compared with the postoperative indexes， but there was no obvious difference after operation and in two years after operation the difference was no statistically sighificant（P>0.05）. Conclusion There was no obvious correlation between adult orthodontic treatment and TMD， whether tooth extraction and extraction way cant affect the occurrence of TMD， but in the orthodontic treatment course， TMD symptoms and body signs may occur.

[Key words] Orthodontic treatment； Temporomandibular joint disorder； Helkimo index

顳下頜關節紊亂病（TMD）的病理機制和臨床表現比較復雜，關于TMD和正畸治療之間的關系一直是研究的熱點之一[1]。隨著矯治技術和相關基礎研究的發展及人們對生活治療要求的提高，成年正畸患者逐年提高，但是成人正畸患者多存在一系列口腔問題，而且面臨更復雜的生理、心里和社會差異，治療時間通常持續兩年左右，這些本身可能就是TMD的病因或誘因。因此成人正畸患者治療過程中或治療后出現的相關TMD癥狀體征應更加引起關注，該研究結合該院2010年8月—2012年8月來接受正畸治療的成年患者，對其治療過程中和治療后隨訪期間Helkimo指數分析，探討成人正畸治療對TMD相關癥狀體征的影響，為成人患者個性化正畸治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院口腔科接受正畸治療的成年患者，納入標準：無頜面部外傷史，無正畸治療史，無TMJ疾病史；無TMD癥狀體征；無先天性發育畸形；牙周基本健康、牙列完整的成年患者。入選的研究對象共132例，男性40例，女性92例，年齡分布18～35歲，中位年齡26歲。就診原因主要有牙齒不整齊，顏面部不協調和外傷等。安氏Ⅰ類錯（）84例（64%），安氏Ⅱ類錯（）48例（36%）。根據治療過程中拔牙情況分成3組，非拔牙組48例，拔除4顆前磨牙組32例，非對稱性拔牙組52例。各組患者信息見表1、表2。

1.2 研究方法

正畸治療方式主要有種植體支抗牽引、金屬托槽、正畸正頜聯合，具體見表2。以Helkimo臨床癥狀指數作為評價標準，對治療過程中，治療完成后1年內，治療完成后2年內所有可能出現疑似TMD患者進行評價，診斷是否存在TMD。所有患者治療結束后，12個月隨訪時，24個月隨訪時以Helkimo臨床癥狀指數作為評價標準進行評分，總分25分，1～4分為輕度，5～9分為中度，10～25分為重度，計算各組患者手術過程中，術后1年內，1年后TMD發生率，各組治療和隨訪不同時間段Helkimo評分的差異。Helkimo臨床癥狀指數由一位專職口腔科醫師按照Helkimo方法對顳下頜關節有關的各項客觀體征進行專科檢查并匯總打分，主要包括下頜邊緣運動、關節功能障礙情況、肌肉關節疼痛情況及下頜運動疼痛情況等方面[2]。

1.3 統計方法

應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量測量結果資料使用（x±s）表示，兩組之間差異的比較使用t檢驗，計數資料的兩組之間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成正畸治療，無中途退出患者。非拔牙組治療時患者平均年齡（25.8±5.6）歲，拔牙組拔除4顆前磨牙為（26.8±5.2）歲，非對稱性拔牙組為27.2±6.1）歲，非拔牙組治療周期（15.0±4.6）月，拔牙組中，拔除4顆前磨牙者治療周期為（23.2±6.5）月，非對稱性拔牙組治療周期為（25.2±9.0）月，拔牙組治療周期明顯長于非拔牙組。各組治療過程中、治療后發生TMD的情況見表3、表4，非拔牙組、拔除4顆前磨牙和非對稱性拔牙組手術過程中發生TMD分別為8例（16.7%）、7例（21.9%）和9例（17.3%），手術后一年內發生TMD分別為4例（8.3%）、3例（9.3%）和4例（7.7%），術后兩年發生TMD分別為2例（4.2%）、2例（6.2%）和3例（5.8%）。

在24例TMD患者中的患者中，其中15例 （62.5%）表現有關節彈響，5例（20.8%）表現有關節疼痛，4例（16.7%）表現有下頜運動異常（包括開口型異常、開口受限及絞鎖），另外4例（16.7%）無臨床體征。各組治療周期結束時，結束后12個月和結束后24個月時，各組患者平均Helkimo評分見表5。治療周期兩年后Helkimo評分均值均較術后有明顯改善，但手術后，術后1年和術后兩年各組間Helkimo評分均值無明顯差異。

3 討論

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔臨床最常見疾病之一，涉及咀嚼肌、顳下頜關節及其相關結構和社會心理。其病因及病理生理機制目前尚不清楚，近幾十年來關于正畸治療和TMD的之間關系一直是研究熱點，直至今日仍然爭論不斷。

目前多數研究表明正畸治療與TMD的發生無關，其不會引起TMD發生，也不會加重TMD。但是隨著矯治技術和相關基礎研究的發展及人們對生活治療要求的提高，成年正畸患者逐年提高，成人正畸患者多存在一系列口腔問題，而且面臨更復雜的生理、心里和社會差異，且正畸門診中因矯治中或矯治后“關節不適”或被診斷為TMD而轉診的成人患者越來越常見，這些讓成人正畸治療和TMD的關系再次引起重視。

正畸治療過程中由于治療需要，往往需要進行拔牙治療。關于正畸治療患者是否拔牙及如何拔牙，存在廣泛爭論，其中關于治療中拔牙與TMD的關系是其重點之一。Kremenak等[3]研究65例安氏Ⅰ，Ⅱ類患者，按拔牙情況分為4組，其中拔除4顆前磨牙組25名，拔出2顆上磨牙14例，非拔牙組26例。分析治療前，治療后1年內和治療后2年內Helkimo評分情況，發現治療前后，組間沒有明顯差異，提示拔牙與否與TMD無明顯關系。Beattie等[4]通過長期隨訪研究研究安氏Ⅱ類患者中拔牙與TMD關系，雖然樣本量較小，但其最后的觀點于前者一致。該研究結果相似，非拔牙組和其它兩個拔牙組間，Helkimo評分治療前后無明顯差異。該研究中，雖然治療過程中非拔牙組、4顆前磨牙拔除組和非對稱性拔牙組分別出現8、7、9例患者出現TMD癥狀體征，但是治療兩年后其TMD發生下降為2、2和3例，其整體TMD發病率已經和健康人群接近，沒有證據顯示拔牙及拔牙的方式影響TMD的發生率。

該研究中發現，在治療過程中TMD發生率明顯較治療后增多，但正畸治療結束2年后其發生率逐步下降。Dibbers等[5]在對109例正畸患者的15年隨訪觀察中也發現，TMD發生率在正畸治療開始4年內呈上升趨勢，而4年后開始下降最終穩定在25%左右。相關文獻[6]在進行成人正畸治療與TMD的MRI研究時，對60例成人正畸治療患者治療前后的顳下頜關節關節盤相關數據進行測量時發現，成人正畸治療過程中顳下頜關節的癥狀和體征有較大的波動性，整個療程中部分患者顳下頜關節存在功能性改建過程。其原因可能是由于成人顳下頜關節的代償改建能力下降，牙弓形態及咬合關系已趨穩定，而正畸治療是使用的各種正畸力可改變已穩定的咬合關系，從而引起顳下頜關節適應性的形態變化和改建，在這個過程中引起顳下頜關節暫時性的生理失調或病理改變，從而發生TMD的癥狀和體征，當適應和改建完成后這些癥狀和體征也隨之消失。McNamaratl等[7]在研究正畸治療和TMD的關系時，認為在正畸治療的過程中有可能會出現TMD，但TMD并不一定是正畸治療所引起，而且出現TMD并不代表正畸治療的失敗。該研究中拔牙組2例患者治療過程中出現明顯咀嚼肌及肌筋膜區觸壓痛，并伴有不同程度的張口受限，一度準備放棄治療，通過調整頜間牽引力減輕關節受壓后癥狀減輕，完成治療后1年癥狀消失。

成年正畸患者TMD的常見典型癥狀主要有3個方面，疼痛，包括關節、咀嚼肌及肌筋膜區疼痛，多為隱痛、鈍痛及觸壓痛；下頜運動異常，包括張口受限、絞鎖、開閉口運動偏斜、擺動；關節雜音及彈響[8]。該項研究結果顯示，治療過程中和治療后出現的TMD主要臨床表現是關節彈響（62.5%）和關節疼痛（20.8%），主要表現為Helkimo指數的主訴癥狀指數和臨床癥狀指數方面的改變，而在咬合指數上無顯著改變。而且在治療后出現TMD的患者中，有5例患者就診時情緒焦慮、煩躁，而且均為女性，其本身表現出對自身咬合較為敏感，可能導致其易受不穩定性的干擾，從而更易產生TMD相關的癥狀體征。

綜上所述，目前多數研究和該研究均表明沒有證據證實正畸治療與TMD有關，但是部分研究也發現正畸治療增加了TMD的發生率，尤其是在治療的一定時期內易出現TMD的癥狀和體征。因此正畸治療師在正畸治療前應對TMD有充分的認識，常規進行TMD篩查，并與患者進行良好的溝通，讓其對治療建立合理的期望值，治療過程中盡量減少對顳下頜關節的不利因素，并根據患者具體情況不斷調整治療計劃，遵循“理想而穩定”的標準，避免誘發或加重TMD。

[參考文獻]

[1] 楊嫻睿， 宋穎， 張希，等. 心理因素與顳下頜關節紊亂病癥狀表現的相關性研究[J]. 上海口腔醫學， 2014， 23（4）：460-464.

[2] 楊雷， 朱潔， 王傳杰.手法配合微波治療顳下頜關節紊亂病的療效觀察[J].中國康復醫學雜志，2014，29（4）：373-374.

[3] Kremenak CR， Kinser DD， Harman HA， et al. Orthodonticrisk factors for temporomandibular disorders （TMD） I： premolar extractions[J].Am J OrthodDentofacialOrthop，1992，101（1）：13-20.

[4] Beattie JR， Paquette DE， Johnston LE. The functional impact of extraction andnonextraction treatments： a long-term comparison in patients with borderline，equally susceptible Class II malocclusions[J].Am J OrthodDentofacialOrthop，1994，105：444-449.

[5] Dibbets JM， van der Weele LT. Extraction， orthodontic treatment， and craniomandibular dysfunction[J].Am JOrthodDentofacialOrthop，1991，99：210-219.

[6] 康明. 康寧克通封閉治療顳下頜關節紊亂病療效觀察[J]. 實用口腔醫學雜志，2014（4）：566-567.

[7] McNamara JA Jr.Orthodontic treatment andtemporomandibular disorders[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod，1997，83（1）：107-117.

[8] 周超， 顧非，王煒.影像學測量在顳下頜關節紊亂病治療與評價中的應用[J].中國醫藥導報，2014，11（13）：157-160.

（收稿日期：2017-01-09）