輸尿管鏡下鈥激光碎石60例療效分析

趙玉海　馮輝　楊海生　毛俊杰　趙計(jì)偉

【摘要】 目的：分析和探討輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石的臨床療效、安全性及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及并發(fā)癥防治。方法：選擇2013年2月-2016年10月筆者所在醫(yī)院泌尿外科單側(cè)輸尿管結(jié)石患者60例，均伴有不同程度腎積水，總結(jié)分析行輸尿管鏡下鈥激光碎石的單種術(shù)式手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率，為臨床治療提供借鑒。結(jié)果：?jiǎn)畏N術(shù)式手術(shù)成功率95%（57/60），手術(shù)時(shí)間（30.3±6.9）min，住院時(shí)間（3.20±0.87）d，結(jié)石清除率100%（60/60）。其中1例因輸尿管狹窄扭曲，輸尿管鏡進(jìn)入困難改為開放手術(shù)；2例輸尿管上段結(jié)石移位到腎盂改為經(jīng)皮腎鏡碎石或體外沖擊波碎石，效果良好。結(jié)論：輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)用于輸尿管結(jié)石患者具有成功率較高，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡； 輸尿管結(jié)石； 鈥激光碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）14-0013-03

Analysis of 60 Cases of Holmium Laser Lithotripsy under Ureter Mirror/ZHAO Yu-hai，F(xiàn)ENG Hui，YANG Hai-sheng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（14）：13-15

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical efficacy，safety，and prevention of complications after the treatment of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy.Method：From February 2013 to October 2016，60 cases of unilateral ureteral calculi patients with varying degrees of hydronephrosis in our hospital were selected.Summarized and analyzed the single operation success rate，operation time，hospitalization time，stone clearance rate，to provide reference for clinical treatment.Result：The success rate of operation was 95%（57/60），operation time was （30.3±6.9）min，hospitalization time was （3.20±0.87）d，stone clearance rate was 100%（60/60）.Among them，1 case was due to ureteral stricture，the difficulty of the ureter was changed to open surgery，and 2 cases of upper ureteral calculi were displaced to the renal pelvis and were treated by percutaneous lithotripsy or extracorporeal shock wave lithotripsy.Conclusion：Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi has the advantages of high success rate，less bleeding and less adverse reactions.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Ureter mirror； Ureteral calculi； Holmium laser lithotripsy

First-authors address：The Peoples Hospital of Pizhou City，Pizhou 221300，China

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，發(fā)病率較高。治療方法有體外碎石、開放手術(shù)及輸尿管鏡下碎石等多種方法。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石作為一種微創(chuàng)手術(shù)，是治療輸尿管結(jié)石首選方法之一[1]。本研究選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年2月-2016年10月60例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，總結(jié)分析輸尿管鏡鈥激光碎石的臨床療效，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年2月-2016年

10月60例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者，年齡20～68歲，平均（44±4）歲，其中上段結(jié)石10例，中段結(jié)石18例，下端結(jié)石32例。均伴有患側(cè)不同程度腎積水，合并輸尿管扭曲狹窄23例。均符合文獻(xiàn)[2]輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有腰背部、下腹部劇痛及會(huì)陰部放射疼痛等癥狀，影像學(xué)資料包含X線、B超、CT等結(jié)果，確診為輸尿管結(jié)石。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎臟正常；（2）結(jié)石≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)腎臟重度腎積水導(dǎo)致無(wú)功能腎者；（2）合并肝腎功能不全及其他嚴(yán)重全身疾病者；（3）合并妊娠者。手術(shù)方法及風(fēng)險(xiǎn)性均告知患者，患者均同意手術(shù)并簽字。

1.2 方法

所有患者采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。從尿道置入WOLF輸尿管鏡（8/9.8）進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，置入F3輸尿管導(dǎo)管，自動(dòng)灌注水，同時(shí)將輸尿管鏡沿軸線旋轉(zhuǎn)90°～180°，將鏡體置入輸尿管后，調(diào)整中立位鏡體[3]。輸尿管口狹窄上鏡困難的患者，可置入兩根斑馬導(dǎo)絲，上下位置擴(kuò)張輸尿管口，再用F3輸尿管導(dǎo)管在兩根導(dǎo)絲之間引導(dǎo)進(jìn)鏡。進(jìn)鏡后調(diào)低沖水速度，保證視野清晰即可，防止結(jié)石移位或上移至腎盂。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光光纖（應(yīng)用美國(guó)Trimdyne公司提供的脈沖鈥激光機(jī)），鈥激光光纖365～550 μm，調(diào)整參數(shù)10～15 Hz，能量為1.0～2.5 J，功率為15～30 W，從結(jié)石邊緣“蠶食”結(jié)石，使殘余結(jié)石小于3.0 mm[4]。使用鈥激光時(shí)，盡量不要長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)擊石，防止對(duì)輸尿管壁的熱損傷。退鏡時(shí)加壓注水，可將大部分碎石沖出膀胱。術(shù)后放置F6雙J管，留置4～6周后拔除。術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題及防治：（1）輸尿管口狹窄進(jìn)鏡困難。一般用兩根導(dǎo)絲向不同方向擴(kuò)張管口，用F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入；也可用氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，輸尿管鏡直視下利用液壓泵灌注生理鹽水?dāng)U張輸尿管口。（2）術(shù)中輸尿管穿孔。一旦出現(xiàn)輸尿管穿孔應(yīng)立即停止操作，如果穿孔較小，可放置雙J管，防止尿外滲；如果雙J管無(wú)法置入或穿孔較大時(shí)，立即開放手術(shù)修補(bǔ)穿孔，避免尿外滲造成腹膜后感染。（3）結(jié)石移位至腎盂。多見于輸尿管上段結(jié)石，如果小結(jié)石快移位至腎臟，無(wú)需特殊處理，稍大的碎石術(shù)后可行體外碎石治療；如果較大結(jié)石移位至腎臟可改經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、碎石清除率。

2 結(jié)果

60例輸尿管結(jié)石患者手術(shù)全部成功，單種術(shù)式手術(shù)成功率95%（57/60）。其中輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功率80%（8/10）；1例發(fā)生結(jié)石移位至腎盂，改用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石；1例輸尿管上段結(jié)石擊碎后最大碎石約7 mm移位至腎盂，術(shù)后行體外沖擊波碎石。輸尿管中段結(jié)石手術(shù)成功率100%（18/18）。輸尿管下段結(jié)石手術(shù)成功率96.9%（31/32）；1例因輸尿管下段扭曲狹窄經(jīng)擴(kuò)張后仍不能置入輸尿管鏡，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間（30.3±6.9）min，住院時(shí)間（3.20±0.87）d，結(jié)石清除率100%（60/60）。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科較為常見的一種疾病，其發(fā)病率比較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)主要有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及安全等優(yōu)點(diǎn)[6]。鈥激光治療結(jié)石的原理是：鈥激光是使用波長(zhǎng)為2.1 μm的脈沖式激光，利用工作時(shí)產(chǎn)生的能量使光纖的末端與結(jié)石病灶發(fā)生水氣化，從而產(chǎn)生大量的小型氣泡，并通過(guò)這些氣泡將能量作用于結(jié)石處，從而使結(jié)石被逐漸粉粹成為粉末，排出體外[7]。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中出現(xiàn)困難及并發(fā)癥的預(yù)防：（1）輸尿管鏡進(jìn)鏡困難多是由于輸尿管扭曲、狹窄或結(jié)石長(zhǎng)期梗阻刺激管壁大量炎性息肉形成。一般用兩根斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管行上下方向擴(kuò)張一般可順利進(jìn)鏡。輸尿管鏡在上行過(guò)程中，遇到輸尿管管腔狹窄，如果狹窄處<2 cm，可用鈥激光切開，切開程度以通過(guò)輸尿管鏡為標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。（2）術(shù)中結(jié)石移位或進(jìn)入腎盂多發(fā)生于輸尿管上段結(jié)石，距離腎盂較近，容易導(dǎo)致結(jié)石整體或部分碎石進(jìn)入腎盂。據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道直徑<0.6 cm的結(jié)石在行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)時(shí)，反流入腎的概率最大。常用預(yù)防措施進(jìn)鏡前靜脈注射速尿20 mg，通過(guò)利尿增加輸尿管近端壓力，減少結(jié)石移位；調(diào)整鈥激光功率和模式，采用低功率、低頻率，“蠶食”模式碎石，減緩結(jié)石移位[11]。（3）鈥激光碎石對(duì)輸尿管壁熱損傷。薛蔚等[12]認(rèn)為鈥激光可對(duì)輸尿管黏膜、肌層甚至漿膜層造成熱灼傷，從而導(dǎo)致輸尿管狹窄。人體內(nèi)體溫>42 ℃會(huì)引起細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性損害，當(dāng)局部組織溫度>45 ℃，將對(duì)組織產(chǎn)生損害，當(dāng)局部組織溫度>60 ℃，組織蛋白熱凝固變性，發(fā)生不可逆損害[13]。鈥激光單次發(fā)射對(duì)黏膜損傷輕微，如果結(jié)石較大完全梗阻輸尿管，鈥激光碎石時(shí)間長(zhǎng)，灌注液循環(huán)差，就容易造成輸尿管壁的損傷；因此縮短碎石時(shí)間，盡量不要連續(xù)擊石，結(jié)石較大時(shí)采用中央穿洞法碎石，可增加灌注液的流動(dòng)性帶走熱量，避免對(duì)輸尿管的熱損傷[14]。鈥激光碎石過(guò)程中，鈥激光直接穿透損傷不強(qiáng)，只有0.4 mm，只要術(shù)中注意，一般不會(huì)損傷輸尿管[15]。

本研究結(jié)果表明，輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)成功率較高，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，安全性高，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-01-19）