顳頜關(guān)節(jié)脫位治療體會

朱亞斌　陳彥琪　羅奮娟

【摘要】 目的：探討顳頜關(guān)節(jié)脫位的臨床特點(diǎn)及治療方法，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院口腔科2005年12月-2015年12月收治的70例顳頜關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。結(jié)果：口內(nèi)法復(fù)位成功60例，口外法復(fù)位成功8例，口內(nèi)法及口外法均失敗2例，失敗病例在全麻下采用口內(nèi)法復(fù)位成功。結(jié)論：顳頜關(guān)節(jié)脫位首選口內(nèi)法復(fù)位，口外法和全麻法可作為有效的輔助方法；患者及醫(yī)師采取穩(wěn)定、舒適的體位，醫(yī)師合理用力，可明顯提高復(fù)位的成功率。

【關(guān)鍵詞】 顳頜關(guān)節(jié)脫位； 體位； 力； 復(fù)位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.010 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）14-0018-03

The Treatment Experience of Jaw Joints Dislocation/ZHU Ya-bin，CHEN Yan-qi，LUO Fen-juan.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（14）：18-20

【Abstract】 Objective：To study the clinical characteristics and treatment of temporal jaw joint dislocation，and summarize the clinical experience.Method：The clinical data of 70 cases with temporal jaw joint dislocation were analyzed in retrospect at the authors hospital for dental from December 2005 to December 2015.Result：60 cases were successful by months reset，8 cases were successful by method reduction，and 2 cases were unsuccessful by both of the two methods.The 2 failure cases were successful under general anesthesia method using mouths reset.Conclusion：The temporal method preferred jaw joint dislocation mouths reset，outlets and general anesthesia method can be used as an effective auxiliary method.Patients and physicians can use stable and comfortable postures，reasonable force to obviously raise the successful rate of reset.

【Key words】 Temporal jaw joint dislocation； Position； Strength； Reset

First-authors address：Qingshui County Peoples Hospital，Qingshui 741499，China

顳頜關(guān)節(jié)脫位臨床較為常見，給患者帶來較大的痛苦，及時(shí)復(fù)位是其治療的基本原則。本文回顧性分析了筆者所在醫(yī)院口腔科2005年12月-2015年12月收治的70例顳頜關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，診療體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例患者中男25例，女35例；年齡20～75歲，20～45歲脫位者10例，46～75歲脫位者60例；單側(cè)脫位20例，雙側(cè)脫位50例；初次脫位48例，習(xí)慣性脫位22例；脫位時(shí)間2 h者50例，5 h者18例，1周者2例。脫位的原因：牙齒大部分缺失未及時(shí)修復(fù)；關(guān)節(jié)囊松弛；過長時(shí)間的口腔科治療；顳頜關(guān)節(jié)發(fā)育缺陷等，外傷引起的下頜骨骨折伴顳頜關(guān)節(jié)脫位患者除外。脫位的誘因：打哈欠引起50例，大笑時(shí)引起6例，口腔治療中發(fā)生4例，進(jìn)食時(shí)發(fā)生9例，惡病質(zhì)患者說話時(shí)發(fā)生脫位1例。脫位的診斷：通過口腔檢查發(fā)現(xiàn)下頜有不同程度的前伸，如前牙區(qū)開牙合，開牙合區(qū)間隙左右對稱，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)窩空虛，形態(tài)、大小對稱，即可診斷為雙側(cè)脫位；如前牙開牙合區(qū)域間隙左右不對稱，僅一側(cè)顳頜關(guān)節(jié)窩空虛，即可診斷為單側(cè)脫位，一般不需要X線輔助診斷。

1.2 治療方法

首選口內(nèi)法手法復(fù)位；對于面部較瘦，關(guān)節(jié)肌肉、韌帶較松弛者，采用口外法復(fù)位；口內(nèi)法及口外法均失敗的病例采用全麻方法，一般無需氣管插管，應(yīng)用肌松藥后手法復(fù)位[1]。口內(nèi)法和口外法未采取麻醉措施，筆者應(yīng)用口內(nèi)法給患者復(fù)位時(shí)，要求患者盤腿坐在干凈的地板上，腰、背、頸部盡量伸直，腰、背及后枕部倚靠在墻上[2]，雙手放在膝關(guān)節(jié)上，患者兩眼平視，下頜牙合平面與地面平行，醫(yī)師站在患者的正前方，雙腳分開與肩等寬，用手指按摩患者下關(guān)、太陽等腧穴，可起到止痛及緩解咀嚼肌痙攣的作用，同時(shí)與患者交流，分散其注意力，并囑其深呼吸，達(dá)到一定程度后，術(shù)者雙手拇指置于患者雙側(cè)下頜第二前磨牙與第一磨牙頰尖區(qū)域，其余四指由下向上內(nèi)側(cè)緊握下頜骨下緣，雙手配合，固定下頜，要求術(shù)者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，身體以腰部為活動中心，上半身前傾、前屈，利用醫(yī)師身體的部分重量[3]，垂直向下壓下頜，估計(jì)髁狀突最高點(diǎn)下降脫離關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的阻擋時(shí)，繼續(xù)保持下壓的力量，術(shù)者雙手手指、手臂同時(shí)發(fā)力，向后推動下頜，常可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位的聲響，隨即術(shù)者雙手拇指向頰側(cè)快速移動，進(jìn)入患者口腔前庭，然后退出雙手，檢查復(fù)位情況，常可一次復(fù)位成功。對于脫位時(shí)間較長，雙側(cè)同時(shí)復(fù)位困難者，可先復(fù)位一側(cè)，隨即順勢復(fù)位另一側(cè)；單側(cè)脫位患者在復(fù)位時(shí)，健側(cè)下頜髁狀突也要適當(dāng)下降，健側(cè)下壓力度小于患側(cè)，以協(xié)助患側(cè)復(fù)位。口外法復(fù)位時(shí)患者端坐在一方凳子上，背部及后枕部靠墻，下頜高度與醫(yī)師肘關(guān)節(jié)平齊，醫(yī)師體位基本同口內(nèi)復(fù)位法，拇指置于脫位髁狀突的前方，其余四指置于下頜骨下緣，用拇指向后下方向推動髁狀突，其余四指適當(dāng)上抬下頜，多可復(fù)位成功。常規(guī)方法經(jīng)多次復(fù)位失敗者，采用全麻方法，應(yīng)用肌松藥后采用口內(nèi)法法復(fù)位，初步復(fù)位后應(yīng)用上下頜牙弓夾板頜間牽引[4]，牙合關(guān)系恢復(fù)正常后，維持頜間牽引1周。習(xí)慣性脫位患者復(fù)位后用4尾繃帶顱頜固定，限制下頜開口度在1 cm以內(nèi)，固定3周[5]。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)位成功的標(biāo)志為脫位側(cè)關(guān)節(jié)窩空虛情況消失、下頜運(yùn)動功能恢復(fù)，牙合關(guān)系恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛減輕或消失；復(fù)位所需時(shí)間為醫(yī)師雙手進(jìn)入患者口腔至雙手退出口腔之間的時(shí)間，且該次復(fù)位成功。

2 結(jié)果

口內(nèi)法復(fù)位成功60例，口外法復(fù)位成功8例，口內(nèi)法及口外法均失敗2例，失敗病例在全麻下采用口內(nèi)法復(fù)位成功。成功病例中有62例1次復(fù)位成功，6例2次復(fù)位成功；1次復(fù)位成功病例復(fù)位所需平均時(shí)間為1 min，2次復(fù)位成功病例復(fù)位所需平均時(shí)間為2 min，全麻下復(fù)位成功病例復(fù)位所需平均時(shí)間為2 min。所有病例在復(fù)位時(shí)未產(chǎn)生明顯的劇烈疼痛，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

顳頜關(guān)節(jié)是人體唯一的左右聯(lián)動關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可做上下、左右、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，主要行使咀嚼功能，輔助發(fā)聲、表達(dá)感情等，顳頜關(guān)節(jié)脫位后，脫位的髁狀突多滯留在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前下方，難以自行復(fù)位，上下頜牙齒難以正常咬合，脫位側(cè)關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶被過度牽拉，局部疼痛明顯，隨著脫位時(shí)間的延長，附著在下頜骨上的咀嚼肌也會出現(xiàn)不同程度的痙攣，關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)腫脹，疼痛逐漸加重，也增加了復(fù)位的難度，因此，顳頜關(guān)節(jié)脫位后應(yīng)及時(shí)復(fù)位。

通過詢問病史，詳細(xì)的口腔專科檢查，無需X線片檢查，即可確定是雙側(cè)脫位還是單側(cè)脫位，然后確定治療計(jì)劃，對懷疑顳頜關(guān)節(jié)有器質(zhì)性病變、下頜骨有骨質(zhì)病變的應(yīng)做相關(guān)檢查。

目前，顳頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的方法較多，總的來說有口內(nèi)復(fù)位法、口外復(fù)位法，全麻下復(fù)位法，主流的復(fù)位方法為口腔內(nèi)復(fù)位法，其他方法可作為該方法的有效補(bǔ)充。復(fù)位前應(yīng)告知患者復(fù)位的相關(guān)知識，要求患者在復(fù)位時(shí)保持身體及頭部的穩(wěn)定，以免分散復(fù)位力量，醫(yī)師通過按摩脫位側(cè)關(guān)節(jié)周圍腧穴及顳肌、咬肌，并和患者交談，分散其注意力，使患者全身放松[6]；口內(nèi)法復(fù)位時(shí)為了使患者在復(fù)位時(shí)能夠保持身體穩(wěn)定，筆者常采取讓患者盤腿端坐，后背及枕部靠墻的辦法，此法提高了患者身體的穩(wěn)定性及耐受性，患者易于接受，同時(shí)這種體位降低了患者頭部的高度，使患者下頜處于醫(yī)師手部的位置，醫(yī)師復(fù)位時(shí)肘關(guān)節(jié)易于保持伸直狀態(tài)，復(fù)位時(shí)省力，不易疲勞，力量大小易于控制；醫(yī)師保持自己身體的穩(wěn)定性也同樣重要，醫(yī)師站在患者的正前方，雙腳分開與肩等寬，身體稍前傾、前屈，利用身體部分重量下壓下頜，達(dá)到一定程度后，手部發(fā)力推下頜向后，常可1次成功。口外法適應(yīng)證范圍較窄，特別適合面部較瘦、年老體弱的患者，該法未使髁狀突有效下降避開關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的阻擋，主要利用拇指向后下推髁狀突，效果較差，易損傷患者面部皮膚及關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶。2例手法復(fù)位失敗的病例，主要原因?yàn)槊撐粫r(shí)間過長，關(guān)節(jié)內(nèi)部形態(tài)、結(jié)構(gòu)已產(chǎn)生適應(yīng)性改變，為使關(guān)節(jié)周圍軟組織完全松弛，以利于手法復(fù)位，故采用了全麻下復(fù)位的方法，術(shù)中見關(guān)節(jié)基本復(fù)位，但牙合關(guān)系稍差，故行頜間牽引，使髁狀突進(jìn)一步向后上復(fù)位，牙合關(guān)系恢復(fù)正常，標(biāo)志髁狀突已完全復(fù)位，繼續(xù)保持頜間牽引1周，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)部改建，恢復(fù)正常形態(tài)[7]。

口內(nèi)法選擇在下頜第二前磨牙與第一磨牙頰尖區(qū)域?qū)嵤?fù)位，因該區(qū)域是承受牙合力最大的部位，且離顳頜關(guān)節(jié)的距離較近，可有效垂直下拉髁狀突，減小對顳頜關(guān)節(jié)軟組織的損傷，復(fù)位成功后雙手拇指及時(shí)向頰側(cè)前庭溝快速移動，然后退出口腔，避免直接向前移動，以免拇指被咬傷。對于下頜第二前磨牙與第一磨牙缺失或是殘根的情況，復(fù)位時(shí)可在該處放置大小適中的紗布；若該處牙齒松動明顯的，可改用口外復(fù)位法。

復(fù)位時(shí)無論采用何種方法都不能使用暴力[8]，不能急于求成，以力取勝，應(yīng)使用柔和的力量。成人咀嚼肌垂直纖維約為18 cm，可發(fā)出180 kg的力[9]，有很大的承受外力的潛力。口內(nèi)法復(fù)位時(shí)利用醫(yī)師部分身體重量輕輕下壓下頜，復(fù)位力量可控，患者完全可以耐受，醫(yī)師以最小的、最恰當(dāng)?shù)牧α繌?fù)位可減小對顳頜關(guān)節(jié)的損傷，減輕患者的痛苦。

顳頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后要注重顳頜關(guān)節(jié)脫位的病因治療，建議積極治療顳頜關(guān)節(jié)紊亂病，及時(shí)修復(fù)缺牙，避免大張口；口腔醫(yī)師在日常診療時(shí)，要保護(hù)患者的顳頜關(guān)節(jié)，科學(xué)、合理、地解決患者的口腔問題，避免過長時(shí)間的口腔操作[10]。

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（收稿日期：2017-01-16）