1例高齡患者PICC導(dǎo)管留置49個(gè)月的護(hù)理體會(huì)

王金燕

【摘要】 目的：對(duì)1例高齡患者PICC導(dǎo)管留置49個(gè)月的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。方法：選擇筆者所在醫(yī)院1例高齡留置PICC導(dǎo)管的患者為研究對(duì)象，針對(duì)其自身的特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)性系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，對(duì)PICC留置管進(jìn)行積極的維護(hù)，科室與家庭雙方合作管理。結(jié)果：該患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)49個(gè)月。無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)致非計(jì)劃撤管發(fā)生。結(jié)論：對(duì)留置PICC導(dǎo)管的患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)，能夠有效延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 高齡患者； PICC； 家庭； 醫(yī)院； 護(hù)理管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.054 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）14-0097-03

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因具有使用時(shí)間長(zhǎng)、安全、有效、便捷等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。老年患者靜脈存在內(nèi)壁斑塊多、管腔狹窄、彈性差、脆性大、皮下組織疏松易滾動(dòng)的特點(diǎn)，造成靜脈穿刺置管時(shí)難度增大及導(dǎo)管不易保留而非計(jì)劃撤管率很高。對(duì)于院外家庭參與PICC導(dǎo)管管理的老年患者，非計(jì)劃撤管率較在院老年患者還高，影響了老年患者對(duì)PICC的有效使用。1例94歲的患者通過(guò)筆者所在科與家庭雙方合作管理，連續(xù)49個(gè)月使用PICC導(dǎo)管，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)致非計(jì)劃撤管發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，94歲，因慢性心衰曾于筆者所在醫(yī)院心臟科住院，出院后仍需長(zhǎng)期給予利尿劑，2次/d，靜脈推注治療。使用頭皮式鋼針及短期留置針靜脈給藥1個(gè)月后，外周靜脈穿刺困難。2010年1月7日家屬簽署了PICC置管知情同意書(shū)，給予PICC置管；2011年3月8日第1次置入導(dǎo)管，使用14個(gè)月后，家屬不同意原位換管，簽署導(dǎo)管拔出知情同意書(shū)，將導(dǎo)管拔出，同日在另一側(cè)上肢置入第2根PICC導(dǎo)管。第2根導(dǎo)管順利使用15個(gè)月后，于2012年6月11日拔出原使用導(dǎo)管，在對(duì)側(cè)上肢置入第3根導(dǎo)管。第3根導(dǎo)管使用17個(gè)月，于2013年

11月10日再次置入第4根PICC導(dǎo)管，至2015年4月仍在順利使用中。PICC導(dǎo)管的留置雖然解決了反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦，但患者既往患有多種疾病，造成下肢活動(dòng)受限，行動(dòng)需要輪椅及兩名家屬輔助，醫(yī)院離家較遠(yuǎn)且居住樓層沒(méi)有電梯，每天2次往返醫(yī)院的靜脈給藥治療及每周1次的PICC導(dǎo)管護(hù)理仍使患者和家屬感到困擾。在家屬的強(qiáng)烈要求下并簽署風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)后，筆者對(duì)患者的PICC導(dǎo)管采取了有針對(duì)性的、系統(tǒng)的醫(yī)院與家庭雙方合作管理。患者經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)給藥和給藥前后的沖封管護(hù)理由家屬操作，2次/d，每?jī)芍軄?lái)筆者所在科對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行1次維護(hù)。拔出的3根PICC導(dǎo)管均使用1年以上，患者家屬同意換管，按照導(dǎo)管拔出應(yīng)急預(yù)案流程將導(dǎo)管拔除。

2 患者PICC置管方法

前2次選用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的4Fr型PICC導(dǎo)管，后2次選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr型PICC導(dǎo)管。受醫(yī)院設(shè)備限制，4次均采用非B超引導(dǎo)下真空采血技術(shù)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置管。常規(guī)準(zhǔn)備用物，另備賽丁格穿刺套件及21G頭皮式真空采血器具一套。術(shù)者右手持頭皮式真空采血針穿刺血管，協(xié)同護(hù)士用戴無(wú)菌手套的右手將真空管管體全部握于掌心，左手將采血針另一端刺入真空采血管，見(jiàn)血液快速流入管中1～2 ml，拔出真空采血管端穿刺針，左手不松開(kāi)。術(shù)者用無(wú)菌輸液貼固定針頭后，將真空采血針硅膠管部分靠近針柄處剪斷，由針尾處送入導(dǎo)絲15～20 cm，撤除采血針，并用0.2～0.3 ml 2%利多卡因在穿刺點(diǎn)皮膚做局部麻醉。擴(kuò)皮刀擴(kuò)大穿刺部位，沿導(dǎo)絲送入插管器（擴(kuò)張器/插管鞘套件），保留導(dǎo)絲在原位。分離擴(kuò)張器、插管鞘組件，同時(shí)將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起拔出，確保插管鞘不移位。自插管鞘內(nèi)將導(dǎo)管緩慢、勻速送入預(yù)定長(zhǎng)度[1]。退出插管鞘，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋，貼膜及彈力繃帶固定，X線攝片確定導(dǎo)管位置后記錄。

3 患者PICC維護(hù)方法

3.1 院內(nèi)維護(hù)方法

按照科內(nèi)制定的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管維護(hù)流程，由取得國(guó)內(nèi)PICC通道證書(shū)的兩名護(hù)士來(lái)維護(hù)[2]。用洗必泰酒精消毒穿刺點(diǎn)處的皮膚，上下各10 cm，左右到臂緣，共3遍，并且方向不同，注意嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)，每次消毒待干時(shí)間足夠，戴無(wú)菌手套操作，導(dǎo)管呈“C”型固定[3]，固定翼下墊無(wú)菌小方紗，固定翼上用無(wú)菌膠帶固定，用10 cm×12 cm的無(wú)菌貼膜覆蓋，用防敏膠布蝶形交叉固定導(dǎo)管減壓套筒小柄處，外露部分再橫向固定一次。協(xié)助患者做屈臂動(dòng)作，觀察不同角度曲臂狀態(tài)時(shí)，導(dǎo)管的彎曲程度，如有彎曲、折管，將規(guī)格為1.25 cm寬的3L醫(yī)用膠帶1～1.5 cm交叉重疊2～3層貼在貼膜外導(dǎo)管彎曲、折管處。正壓接頭處用無(wú)菌小紗布包裹后裝入帶長(zhǎng)帶子的自制紗布袋，帶子繞臂一周系結(jié)固定。詳細(xì)填寫(xiě)維護(hù)記錄表格。

3.2 家庭維護(hù)方法

3.2.1 用藥前后護(hù)理 家屬接觸導(dǎo)管前后嚴(yán)格洗手，使用10 ml或20 ml的注射器推注藥物，正壓接頭要用酒精棉簽反復(fù)、用力擦拭2遍，每遍至少10 s，推注藥物前后使用生理鹽水5 ml脈沖式?jīng)_管，每次用藥結(jié)束使用生理鹽水2 ml封管，美國(guó)Bard 公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管用肝素鈉鹽水封管。

3.2.2 日常護(hù)理 患者穿寬松純棉衣服，將置管側(cè)衣服袖的縫合處用拉鏈、粘扣或系帶代替[4]。家屬指導(dǎo)患者實(shí)施有效的握拳活動(dòng)，2次/d。要求患者家屬按照筆者設(shè)計(jì)的導(dǎo)管評(píng)估記錄表記錄，2次/d。由于患者置管側(cè)肢體活動(dòng)正常，隨著肌肉張力的變化，導(dǎo)管固定狀態(tài)會(huì)隨時(shí)發(fā)生變化，所以要求家屬協(xié)助患者做屈臂動(dòng)作，2次/d。觀察不同角度曲臂狀態(tài)時(shí)的導(dǎo)管彎曲程度，如果有彎曲、折管，將規(guī)格為1.25 cm寬的3L醫(yī)用膠帶1～1.5 cm交叉重疊2～3層貼在貼膜外導(dǎo)管彎曲、折管處。

3.3 系統(tǒng)、完善的健康指導(dǎo)措施

（1）患者子、女兩人為患者家庭照護(hù)者，根據(jù)兩人文化水平及老人特點(diǎn)參照文獻(xiàn)[5]設(shè)計(jì)制定出導(dǎo)管家庭維護(hù)宣教卡和導(dǎo)管評(píng)估記錄表。前者內(nèi)容包括：科內(nèi)及兩名導(dǎo)管準(zhǔn)入護(hù)士電話、PICC置管后患者的日常生活指導(dǎo)、置管側(cè)上肢鍛煉示意圖、沖封管步驟方法及示意圖、導(dǎo)管是否打折的檢查及處理方法、患者院外可能發(fā)生的意外及處理方法。后者內(nèi)容包括：患者體溫、臂圍、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)回血、沖洗時(shí)有無(wú)阻力、穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)異常、貼膜有無(wú)異常、沖封管液名稱(chēng)、劑量。（2）因家庭中兩名照護(hù)者對(duì)患者及導(dǎo)管關(guān)注度很強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性很高，筆者將需要其在家庭中完成的全部護(hù)理內(nèi)容按條細(xì)化，通過(guò)一對(duì)一的“講解”“觀摩”“操作”“考試”四步進(jìn)行逐項(xiàng)訓(xùn)練，并在護(hù)士指導(dǎo)下獨(dú)立操作5次，然后通過(guò)考試以確保合格。（3）與患者家屬簽署導(dǎo)管家庭維護(hù)、超長(zhǎng)留置、超長(zhǎng)維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)（按規(guī)定導(dǎo)管應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員操作，使用期限為1年，每周維護(hù)1次）后，為了更好地對(duì)管道實(shí)施醫(yī)院及家庭雙方合作管理，要求家屬應(yīng)在患者出現(xiàn)任何異常時(shí)，及時(shí)打預(yù)留電話與醫(yī)院溝通。此外，每日定時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行電話隨訪[6]，了解分析當(dāng)日導(dǎo)管記錄表中記錄的2次數(shù)據(jù)，督導(dǎo)家屬對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行規(guī)范的操作、護(hù)理，解答家庭護(hù)理過(guò)程中的疑問(wèn)。

4 討論

國(guó)外有資料報(bào)道，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)近2年[7]。國(guó)內(nèi)邢紅等[8]曾報(bào)道PICC導(dǎo)管留置時(shí)間達(dá)2年者28例，最長(zhǎng)34個(gè)月。喬愛(ài)珍等[9]報(bào)道曾成功護(hù)理一位91歲高齡患者留置PICC導(dǎo)管24個(gè)月22 d。通過(guò)筆者所在科與家庭雙方合作管理，本案例中患者的年齡及PICC導(dǎo)管留置時(shí)間都更新了國(guó)內(nèi)已有的記錄。其成功的經(jīng)驗(yàn)可歸納為以下幾個(gè)方面。

4.1 改良的PICC置管方法是一次置管成功的關(guān)鍵

老年人血流緩慢，血管條件差，穿刺時(shí)回血異常，常規(guī)方法穿刺置管成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高。在B超引導(dǎo)下行PICC置管技術(shù)在我國(guó)中小城市的醫(yī)院近年還不能普及的條件下，筆者為患者采用了非B超引導(dǎo)下真空采血技術(shù)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)行PICC置管的方法，降低了操作者心理壓力、減輕了患者的疼痛，降低了醫(yī)療成本、提高了患者的一次穿刺置管成功率。

4.2 維護(hù)時(shí)的特殊措施是導(dǎo)管安全使用的有力保障

老年人皮脂腺保濕功能及血管末梢循環(huán)功能減退，有皮膚瘙癢及局部受壓后皮膚及組織破潰的情況，經(jīng)過(guò)穿改裝的純棉寬松衣服，減少了對(duì)皮膚的刺激及維護(hù)時(shí)的時(shí)間，導(dǎo)管固定翼下及接頭處用紗布處理，避免了局部皮膚組織的受壓、破潰，降低了局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。維護(hù)時(shí)“C”型固定法降低了導(dǎo)管打折發(fā)生率，通過(guò)曲臂對(duì)導(dǎo)管彎曲、打折情況的檢查，即出現(xiàn)彎曲、打折時(shí)，使用3L醫(yī)用膠帶進(jìn)行貼膜外固定，使既往只能通過(guò)更換貼膜重新固定導(dǎo)管而造成的護(hù)士工作量加大、患者費(fèi)用增加及患者對(duì)護(hù)士的滿意度下降等問(wèn)題得到有效解決。更主要的是最大限度地解決了PICC導(dǎo)管的折管問(wèn)題，避免了導(dǎo)管體外斷裂情況的發(fā)生。

4.3 全程規(guī)范化的健康教育和指導(dǎo)是導(dǎo)管有效使用的重要條件

全程規(guī)范化的健康教育和指導(dǎo)使家庭照護(hù)者掌握了PICC的相關(guān)知識(shí)和家庭護(hù)理的方法，隨時(shí)和定時(shí)的電話溝通，使醫(yī)院能夠把握患者PICC導(dǎo)管護(hù)理管理的動(dòng)態(tài)變化，解答照護(hù)者的疑問(wèn)，及時(shí)指導(dǎo)、解決家庭中患者導(dǎo)管出現(xiàn)的問(wèn)題。

目前我國(guó)PICC帶管出院患者的導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)在城鎮(zhèn)之間發(fā)展不平衡，主要集中在城市里，通過(guò)此例高齡患者連續(xù)使用PICC導(dǎo)管49個(gè)月的管理，可以看到PICC導(dǎo)管家庭維護(hù)可以幫助患者節(jié)省經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和時(shí)間。在做好患者評(píng)估和家屬培訓(xùn)的前提下，患者家庭維護(hù)是可行的。隨著PICC導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，本案例采用的醫(yī)院、家庭共同護(hù)理管理的新模式有著極大的推廣空間。

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（收稿日期：2017-01-07）