胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)56例分析

邱耿鋒　劉榮幸　盧宏俊

【摘要】 目的：探討胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析龍巖市第二醫(yī)院2013年3月-2015年3月56例胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中男45例，女11例，年齡42～73歲，平均59歲；食管上段癌9例，食管中段癌36例，食管下段癌11例。結(jié)果：手術(shù)總時間253～467 min，平均（312.2±50.2）min；胸腔鏡手術(shù)時間83～210 min，平均（124.0±36.5）min；腹腔鏡手術(shù)時間40～121 min，平均（62.0±9.7）min。術(shù)中出血量80～650 ml，平均（353.1±34.8）ml；胸腔引流時間3～28 d，平均（5.2±1.8）d；術(shù)后住院時間8～45 d，平均（12.5±3.6）d；術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量11～28個，平均（19.2±2.3）個；器械吻合48例，人工吻合8例。術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥8例，心律失常3例，乳糜胸1例，吻合口瘺6例，聲音嘶啞5例，上消化道出血1例，腸梗阻1例，膈肌裂孔疝1例，無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)可行，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 食管癌根治術(shù)； 胸腹腔鏡； 頸胸腹三切口

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.064 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）14-0115-02

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)因可根治切除腫瘤，仍是食管癌的主要治療方法，傳統(tǒng)食管癌開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及外科醫(yī)師腔鏡手術(shù)技術(shù)的嫻熟，腔鏡微創(chuàng)技術(shù)也越來越多地應(yīng)用到食管癌手術(shù)中。筆者所在科從2013年開始使用胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)治療食管癌，療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2015年3月行胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)56例患者的臨床資料，其中男45例，女11例，年齡42～73歲，平均59歲；食管上段癌9例，食管中段癌36例，食管下段癌11例。手術(shù)適應(yīng)證：（1）病理證實為食管癌；（2）胸部及上腹部CT增強掃描提示腫瘤無明顯鄰近組織及臟器浸潤，無明顯腫大融合的淋巴結(jié)，食道鋇劑透視提示病變長度≤5 cm，估計可切除；（3）心、肺、肝、腎、凝血功能能耐受手術(shù)；（4）無遠處轉(zhuǎn)移；（5）無胸腹部手術(shù)史及胸腹腔感染史，估計無明顯胸腹腔粘連。手術(shù)前準備同常規(guī)手術(shù)。

1.2 方法

技術(shù)步驟主要分為胸腔鏡游離食管，縱隔及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃，腹腔鏡游離胃，管狀胃的制作及頸部吻合。術(shù)前全身麻醉雙腔氣管插管，左肺單肺通氣。左側(cè)臥位稍向前傾，手術(shù)過程中必要時搖動手術(shù)床配合主刀醫(yī)師操作。

胸腔鏡手術(shù)主要步驟如下：（1）操作孔的位置，第1個孔位于右腋后線第6肋間（12 mm），為腔鏡孔。第2個位于右腋后線第3或者4肋間（12 mm），為主操作孔。第3個及第4個分別位于右肩胛下角線第9肋間（12 mm）、右肩胛下角處肋間（5 mm），為副操作孔。建立CO2人工氣胸（6～8 mm Hg）。（2）探查胸腔有無粘連及胸腔內(nèi)腫瘤有無轉(zhuǎn)移播散，探查腫瘤能否切除，腫瘤能否松動，與周圍器官有無間隙。（3）切開縱隔胸膜，離斷奇靜脈弓，游離胸段食管，清掃食管旁、縱隔淋巴結(jié)及左右喉返神經(jīng)旁淋巴脂肪組織。胸導(dǎo)管未常規(guī)結(jié)扎。食管上段雙側(cè)喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)置食管套帶并置于頸根部，以利于經(jīng)頸部拖出食管。（4）徹底止血，膨肺以確認無漏氣后置入胸腔引流管，縫合切口。

腹腔鏡手術(shù)主要步驟：（1）改單腔插管進行雙肺通氣，取平臥、頭高腳低位，頭偏右側(cè)。操作孔的位置：第一個孔位于臍下（12 mm），建立CO2人工氣腹（12～13 mm Hg）。在其引導(dǎo)下分別于右側(cè)鎖骨中線肋弓下、臍水平右腹直肌旁置入12 mm Trocar，為副操作孔和主操作孔，于腹中線劍突下、臍水平左腹直肌旁置入5 mm Trocar，為肝牽引孔和輔助操作孔。（2）抬起肝左葉，切斷肝胃韌帶，向上挑起胃小彎，處理胃左血管及周圍淋巴結(jié)，在胃下方處理脾門以上胃短血管及胃與膈肌的粘連，在胃網(wǎng)膜血管弓外切斷網(wǎng)膜，向上游離胃大彎至脾門，向下游離胃大彎至胃網(wǎng)膜右血管根部。顯露雙側(cè)膈肌角，切斷食管下段表面腹膜，與胸腔相通。

頸部及上腹部開放手術(shù)主要操作步驟：（1）取左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，長約5 cm。在甲狀腺及氣管和頸動脈鞘之間游離頸段食管，保護喉返神經(jīng)，切斷頸段食管，如用吻合器吻合則上端荷包縫合置底釘座。（2）上腹部正中切開約8 cm小口，將食管及胃拉出腹腔，制作管狀胃，將管狀胃無扭曲牽拉至左頸部，吻合器或者人工分層吻合，留置胃管，置營養(yǎng)管或行空腸造瘺。（3）頸部吻合口附近置負壓引流管一根?？p合切口。

2 結(jié)果

手術(shù)總時間為253～467 min，平均（312.2±50.2）min；胸腔鏡手術(shù)時間83～210 min，平均（124.0±36.5）min；腹腔鏡手術(shù)時間40～121 min，平均（62.0±9.7）min。術(shù)中出血量80～650 ml，平均（353.1±34.8）ml；胸腔引流時間3～28 d，平均（5.2±1.8）d；術(shù)后住院時間8～45 d，平均（12.5±3.6）d；術(shù)后平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量11～28個，平均（19.2±2.3）個。器械吻合48例，人工吻合8例。術(shù)后病理結(jié)果：鱗癌53例，腺鱗癌2例，小細胞癌1例。根據(jù)國際食管癌病理分期標準第7版進行分類，其中ⅠB期2例、ⅡA期3例、ⅡB期19例、ⅢA期22例、ⅢB期8例、ⅢC期2例。術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥8例，其中1例出現(xiàn)肺部感染呼吸衰竭，轉(zhuǎn)ICU呼吸機輔助呼吸，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；心律失常3例；乳糜胸1例，經(jīng)保守治療后愈合；吻合口瘺6例，其中1例因吻合口瘺引起膿胸，經(jīng)胃鏡置入食管覆膜支架后好轉(zhuǎn)，其余經(jīng)頸部換藥保守治療后愈合；聲音嘶啞5例；上消化道出血1例，術(shù)后胃管引出約800 ml暗紅色血液，經(jīng)輸血、止血等保守治療后好轉(zhuǎn)；腸梗阻1例，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為空腸于造瘺處與腹壁粘連梗阻所致，予分離粘連后好轉(zhuǎn)；膈肌食管裂孔疝1例，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為橫結(jié)腸疝入食管裂孔，經(jīng)還納后好轉(zhuǎn)。無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

自2000年Luketich等[1]首次報道胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌以來，多位學(xué)者認為該術(shù)式還是安全可行的[2-3]。Wang等[4]認為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的安全性較傳統(tǒng)開放手術(shù)高，本組病例無圍手術(shù)期死亡病例，安全性較高。但胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)手術(shù)操作步驟多，難度較高，學(xué)習(xí)曲線長，早期階段手術(shù)時間長，隨著外科醫(yī)師經(jīng)驗逐漸豐富，技術(shù)逐漸成熟后，手術(shù)時間逐漸縮短[5]。研究報道手術(shù)總時間相較傳統(tǒng)開放手術(shù)較長，但胸腔鏡手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)縮短[6]。微創(chuàng)食管癌手術(shù)目前無明確標準化的手術(shù)操作流程，各單位報道的手術(shù)方式不盡相同[7-9]。筆者認為，在胸腔手術(shù)操作時采用左側(cè)臥位稍前傾，手術(shù)時配合手術(shù)床擺動可達到操作要求，肺組織經(jīng)重力及人工氣胸作用下向前完全萎陷，縱隔食管床可充分暴露，增加了手術(shù)操作空間，如萬一發(fā)生致命性大出血，這種體位可及時中轉(zhuǎn)開胸止血，預(yù)防嚴重后果的發(fā)生。在腹腔手術(shù)操作時采用頭高腳低位，主刀位于患者右側(cè)，從胃小彎處向上挑起胃體后處理胃左血管，經(jīng)胃后壁處理胃短血管及胃與膈肌的粘連；可減少從胃大彎暴露胃短血管及胃底時對胃壁的鉗抓，減輕胃黏膜下血管網(wǎng)的損傷，減少脾臟撕裂和脾門血管誤傷的幾率。

腔鏡對手術(shù)野有放大及多角度照明的功能，使醫(yī)生獲得更好的操作視野，手術(shù)操作更為精細。Watanabe等[10-11]報道微創(chuàng)食管癌腔鏡手術(shù)對于雙側(cè)喉返神經(jīng)旁及上縱隔淋巴結(jié)的清掃比開放手術(shù)更具優(yōu)勢。本組淋巴結(jié)清掃數(shù)量遠遠大于12個，符合腫瘤學(xué)治療原則。本組患者有5例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，提示有喉返神經(jīng)的損傷，主要原因可能為：超聲刀及電刀的熱損傷、淋巴結(jié)直接侵犯喉返神經(jīng)、神經(jīng)牽拉過度、出血后術(shù)野不清誤傷等；筆者認為，清掃右側(cè)喉返神經(jīng)時，先游離右側(cè)迷走神經(jīng)干，找到右側(cè)迷走神經(jīng)與右鎖骨下動脈的交匯處，用分離鉗仔細分離確認喉返神經(jīng)后，再使用超聲刀或者電刀，必要時只能使用剪刀。清掃左側(cè)喉返神經(jīng)時，在氣管左側(cè)緣鈍性分離，可從氣管左側(cè)緣與主動脈弓交匯處尋找左側(cè)喉返神經(jīng)起始部，仔細辨認并確認神經(jīng)后才可使用超聲刀切斷條索樣組織。同樣重要的是避免神經(jīng)骨骼化和過度牽拉神經(jīng)，如此才可減少喉返神經(jīng)損傷的幾率。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后的嚴重并發(fā)癥及主要死亡原因之一，本組病例出現(xiàn)6例吻合口瘺，其中1例因吻合口瘺引起膿胸，經(jīng)胃鏡下置入食管覆膜支架后好轉(zhuǎn)，其余經(jīng)頸部切口換藥愈合。筆者認為，因食管癌手術(shù)時間長，手術(shù)時應(yīng)盡量減少對胃壁的牽拉、鉗抓，減輕胃黏膜下血管網(wǎng)的損傷，減少微循環(huán)內(nèi)血栓的形成，并保護好胃大彎側(cè)的血管弓，同時制作好足夠長度的管狀胃以保證吻合口無明顯張力。

總之，胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)從技術(shù)層面講是可行、安全的，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-30）