開放手術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的應(yīng)用分析

陸峰

【摘要】 目的：分析開放手術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：以筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年2月收治的50例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為例，對50例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，50例患者均采用開放性手術(shù)治療，其中26例行腎盂或腎竇內(nèi)切開取石，10例行腎皮質(zhì)切開取石，5例行腎盂聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開取石，7例行腎后下部聯(lián)合切開取石術(shù)，2例行腎切除術(shù)。結(jié)果：50例患者均手術(shù)成功，未阻斷腎蒂，6例患者術(shù)中進(jìn)行輸血，平均輸血量（400.5±56.0）ml，平均手術(shù)時(shí)間（145.5±15.0）min，46例患者一次性取石成功，有4例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，予以體外沖擊波碎石后3例成功排出結(jié)石，1例無改變。有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%，予以對癥處理后所有患者均成功出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，所有患者的腎功能都得到顯著改善。結(jié)論：在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中予以開放性手術(shù)治療是一種安全有效的取石方法，可作為微創(chuàng)取石失敗的有效補(bǔ)救方案。

【關(guān)鍵詞】 開放手術(shù)； 復(fù)雜腎結(jié)石； 腎盂

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）14-0145-02

腎結(jié)石是指發(fā)生在腎盂、腎盞及腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石，可使患者出現(xiàn)疼痛、血尿、尿石、尿路感染等情況。而復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石直徑通常超過2.5 cm，包括馬蹄腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、多發(fā)結(jié)石及異位腎結(jié)石等[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石在臨床廣泛應(yīng)用，雖然微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后出血少，患者可盡快恢復(fù)的特點(diǎn)，但對于復(fù)雜性腎結(jié)石來說，微創(chuàng)手術(shù)治療容易取石不干凈，往往需要患者實(shí)施二次取石術(shù)，反而增加了對患者的創(chuàng)傷[2]。在本次的研究中，筆者以本院收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者為例，分析開放手術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年2月實(shí)施開放手術(shù)治療的50例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。50例患者中男35例，女15例；年齡22～72歲，平均（48.0±5.0）歲；病程4個(gè)月～15年，平均（5.0±2.0）年；結(jié)石直徑2.6～7.8 cm，平均（4.0±0.5）cm；左腎結(jié)石15例，右腎結(jié)石30例，雙腎結(jié)石5例；單發(fā)巨大鹿角狀結(jié)石15例，鑄型結(jié)石8例，多發(fā)性結(jié)石27例；多數(shù)結(jié)石充盈整個(gè)腎盂及1個(gè)以上腎盞，并發(fā)腎盞內(nèi)多粒小結(jié)石；其中有40例患者伴發(fā)有不同程度的腎積水，10例患者伴有腎功能不全。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前行IVP（腎靜脈腎盂造影）、腎功能檢查、KUB（腹部平片）、B超、CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）等檢查，腎功能不全者予行雙腎ECT（單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描）檢查腎小球?yàn)V過情況，確定結(jié)石位置，有感染性結(jié)石患者予以抗感染治療后行擇期手術(shù)治療。

患者入室后予以連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇合適手術(shù)方式，常規(guī)消毒鋪巾后以十一、十二肋間隙做斜切口，行腎皮質(zhì)切開取石術(shù)10例，腎盂或腎竇內(nèi)切開取石26例，腎盂聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)5例，腎后下部聯(lián)合切開取石術(shù)7例，腎切除術(shù)2例。雙側(cè)結(jié)石者予以分次取石，45例患者術(shù)中均放置雙J引流管，有3例患者因腎內(nèi)出血嚴(yán)重、2例患者出現(xiàn)腎積膿而放置造瘺管。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)中均未行腎蒂阻斷，術(shù)中有6例患者實(shí)施輸血治療，輸血量250～600 ml，平均（400.5±56.0）ml；手術(shù)時(shí)間90～201 min，平均（145.5±15.0）min。術(shù)中行B超及KUB檢查，50例患者中有46例患者一次性取石成功，一次性取石率為92.0%，4例患者殘留小結(jié)石，行ESWL（體位沖擊波碎石），有3例結(jié)石排出，1例無改變。46例一次性取石成功患者中取出結(jié)石最大直徑7.8 cm×5.0 cm，最多1例取出84粒結(jié)石。術(shù)后有5例患者出現(xiàn)尿路感染，1例尿瘺，經(jīng)抗感染、持續(xù)引流處理后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后繼發(fā)性出血，予以保守治療后好轉(zhuǎn)，共有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%。50例患者均成功出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者的腎功能均有不同程度的改善。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石主要是指結(jié)石的大小、形態(tài)、位置或腎臟的情況復(fù)雜，增加結(jié)石治療的難度，具有取石困難、對患者的腎功能損害嚴(yán)重、結(jié)石殘留率高的情況[3]。復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石直徑一般在2.5 cm以上，其形狀主要為巨大的鹿角狀、鑄型等形狀，完整取石比較困難，且碎石時(shí)間長。結(jié)石在腎盂、腎盞內(nèi)分布比較廣泛，一次手術(shù)的殘留高，還有一些馬蹄腎、海綿腎者，其腎臟結(jié)構(gòu)異常，常規(guī)的入路途徑較困難。其次一些患者伴發(fā)腎盂、輸尿管狹窄，在取石術(shù)中需同時(shí)行腎盂、輸尿管整形術(shù)，另外孤立形腎結(jié)石患者存在腎盂積水伴急性感染、巨大腎盂積水的情況，增加了手術(shù)的難度及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)步，PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)）、ESEL（體外沖擊波碎石）等治療方法開始在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中應(yīng)用，但是以上治療方法只適合治療形狀較小的復(fù)雜性腎結(jié)石，而有些巨大形的結(jié)石如巨大鹿角形或鑄型仍需要通過開放性手術(shù)治療[5]。

對于復(fù)雜性腎結(jié)石行開放性手術(shù)治療時(shí)，在術(shù)前需要結(jié)合影像學(xué)檢查，了解結(jié)石的部位、大小、數(shù)量、腎積水程度、腎盂類型及有無伴發(fā)其他疾病等因素，確定好手術(shù)的方式，以減少對腎臟造成的損傷、減少結(jié)石殘留率，爭取一次性取石成功。復(fù)雜性開放性取石術(shù)以腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開術(shù)為基本術(shù)式，該手術(shù)方法采取肋間斜切口，術(shù)中將輸尿管上部游離、并將腎竇內(nèi)間隙進(jìn)行充分游離，由于腎竇具有較豐富的小迷走血管及淋巴管，在分離腎竇時(shí)要先結(jié)扎再剪斷，避免出現(xiàn)術(shù)中出血及術(shù)后淋巴漏的情況。結(jié)石大者可先使用取石鉗將結(jié)石夾穩(wěn)，并適當(dāng)?shù)匦D(zhuǎn)，讓結(jié)石短分叉端先出，同時(shí)使用神經(jīng)剝離器將結(jié)石緩慢用力地取出。該手術(shù)方法主要適合腎盂結(jié)石大而分叉短、結(jié)石大部分位于腎盂內(nèi)的中小鹿角型結(jié)石等大部分復(fù)雜性腎結(jié)石，具有對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，患者術(shù)后可盡快恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[6]。在本次研究中，26例患者采取腎盂或腎竇內(nèi)切開取石術(shù)，占比52.0%。對于一些較大的鹿角形結(jié)石不能一次從腎盂內(nèi)完整取出，在術(shù)中需聯(lián)合氣壓彈道取石，若聯(lián)合氣壓彈道取石仍難以取出者，應(yīng)采用腎盂腎下部聯(lián)合切開取石術(shù)，該手術(shù)方法將腎下盞切開的長度應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小來確定，在對腎下盞腎實(shí)質(zhì)切口縫合時(shí)，使用可吸收線將切口兩側(cè)做間斷扣鎖式縫合，在縫合時(shí)注意將針穿過腎實(shí)質(zhì)，同時(shí)避免造成腎盂腎下盞黏膜的損傷。在本次研究中，有7例患者實(shí)施腎盂腎下盞聯(lián)合切開取石術(shù)，占比14.0%，該手術(shù)方法適合多數(shù)的鹿角形結(jié)石，術(shù)中對腎后動(dòng)脈無影響，因此無需進(jìn)行原位低溫阻斷腎血流的供應(yīng)[7]。對于腎盞內(nèi)結(jié)石較大或結(jié)石比較多、腎積水較少的大鹿角形結(jié)石者主要適合腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，腎結(jié)石數(shù)量不大且數(shù)量不多者，可將手指伸入腎結(jié)石盞內(nèi)將結(jié)石頂住，再使用另一只手從腎外的相對位置使用彎鉗鈍性分撥腎實(shí)質(zhì)，伸到盞內(nèi)夾住結(jié)石依次取出，有出血情況可先進(jìn)行手指按壓止血再予以2號(hào)可吸收線間斷縫合腎實(shí)質(zhì)止血，該手術(shù)方法對定位取石準(zhǔn)確，且對腎實(shí)質(zhì)的損傷較小。對于結(jié)石較大的情況可在結(jié)石腎盞的外側(cè)切口，用2號(hào)可吸收線做間斷式扣鎖式縫合后再切開取石，根據(jù)腎盞結(jié)石的位置行多處切開取石[8]。對于患側(cè)的腎功能喪失合并膿腫，而對側(cè)的腎功能良好者可實(shí)施腎切除術(shù)，以避免膿腫腎出現(xiàn)反復(fù)繼發(fā)性感染，引起嚴(yán)重情況。在本研究中有2例患者行腎切除術(shù)，占比4.0%。

對于復(fù)雜性腎結(jié)石開放性手術(shù)在術(shù)中及術(shù)后一定要注意以下幾點(diǎn)：（1）在取石過程中應(yīng)根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查資料采取合適的角度和手法，由于復(fù)雜性腎結(jié)石多出現(xiàn)腎內(nèi)腎結(jié)石的情況，因此在術(shù)中對腎竇實(shí)施充分的游離。（2）對于聯(lián)合氣壓彈道取石的情況，要避免減少對腎單位的損傷，在取石時(shí)可使用咬骨鉗先將部分結(jié)石咬除，之后放入直角鉗行人工斷石后再取石。有腎盞狹窄情況者可使用手指逐次擴(kuò)大再行取石。（3）術(shù)中可應(yīng)用C型臂X線定位或者B超檢查是否有結(jié)石殘留情況，若發(fā)現(xiàn)殘留可使用取石鉗取出后再予以生理鹽水沖洗[9]。（4）取石后要盡量將形成結(jié)石的因素解除，如腔靜脈后輸尿管、迷走血管跨壓、腎盂輸尿管交界處狹窄等情況，若有輸尿管上段炎性反應(yīng)狹窄并有重度積水情況也可行腎下盞輸尿管吻合術(shù)。（5）在腎切除術(shù)中，對于有一側(cè)的腎功能完好而患側(cè)腎功能完全喪失或合并有腎積膿情況者方可實(shí)施該手術(shù)，避免盲目切除腎臟[10]。（6）腎實(shí)質(zhì)切開取石患者術(shù)后除了需放置雙J管外，還需放置造瘺管，以便充分引流，若有出血情況發(fā)生，還可從留置造瘺管沖洗，以減少感染。另外應(yīng)囑所有患者術(shù)后充分地臥床休息，并予以止血、抗感染處理。

綜上所述，在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中予以開放性手術(shù)治療是一種安全有效的取石方法，可作為微創(chuàng)取石失敗的有效補(bǔ)救方案。

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（收稿日期：2017-01-16）