右美托咪定對長時間腹腔鏡手術所致肝臟缺血再灌注損傷的影響

王 斌, 張鐵錚

(1. 第四軍醫大學西京醫院 麻醉科, 陜西 西安, 710032; 2. 沈陽軍區總醫院 麻醉科, 遼寧沈陽, 110000)

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右美托咪定對長時間腹腔鏡手術所致肝臟缺血再灌注損傷的影響

王 斌1, 張鐵錚2

(1. 第四軍醫大學西京醫院 麻醉科, 陜西 西安, 710032; 2. 沈陽軍區總醫院 麻醉科, 遼寧沈陽, 110000)

目的 評價右美托咪定對長時間腹腔鏡手術所致肝臟缺血再灌注損傷的影響。方法 選取擇期經達芬奇手術機器人進行結直腸腫瘤根治術的患者70例，采用隨機數字表法將其分為對照組和試驗組。試驗組在麻醉誘導前及全麻維持期靜脈泵注右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水泵注。于氣腹充氣前1 min(T1)和排氣后30 min(T2)、60 min(T3)、2 h(T4)檢測ALT、AST; 測定血漿IL-8、TNF-α、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)濃度。 結果 與對照組比較，試驗組T2、T3、T4時ALT、AST顯著降低，血漿IL-8、TNF-α、MDA濃度顯著降低, SOD水平顯著升高(P<0.05)。2組患者術后住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。結論 右美托咪定可減輕長時間腹腔鏡手術所致肝臟缺血再灌注損傷。

右美托咪定; 再灌注損傷; 腹腔鏡; 結直腸腫瘤根治術

腹腔鏡手術中常需CO2建立氣腹，以維持必要的操作空間，研究[1-3]證實長時間的腹內壓升高會嚴重影響肝臟、腸道等內臟血流的灌注，在氣腹期間內臟器官血流量減少，而解除氣腹后血流 恢復會容易出現缺血再灌注損傷(IRI)[4-7]。隨著醫療技術進步，一些復雜的手術也可以采取腹腔鏡進行操作，而這需要較長時間，氣腹時間可達3～4 h, 甚至更長，有研究[8]表明氣腹引起的IRI嚴重程度是與氣腹時間的長短成正比的。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，很多研究[9-11]表明其具有抗IRI及器官保護作用。本研究評價右美托咪定對長時間腹腔鏡手術所致肝臟缺血再灌注損傷的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期經達芬奇手術機器人進行結直腸腫瘤根治術的患者70例(平均手術時間在4 h左右，氣腹壓力10～15 mmHg), 性別不限，年齡18～70歲，體質量指數18～25 kg/m2, ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。采用隨機數字表法將其分為對照組(生理鹽水)和試驗組(右美托咪定)各35例。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。2組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 治療方法

術前常規禁食水8 h, 無術前用藥。入手術室后常規監測ECG、BP和SpO2, 開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/kg, 局麻下橈動脈穿刺置管(肝素抗凝保留，供采集血樣及監測動脈有創血壓)。所有手術均在氣管插管全身麻醉下進行，全麻誘導采用咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.1 mg/kg, BIS值達到40～65時進行氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注2.0 μg/mL, 微量泵注瑞芬太尼10～25 μg/(kg·h), 每40 min追加羅庫溴銨0.15 mg/kg, 維持BIS值40～65。術中根據BIS及血流動力學來調整丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度。采用容量控制通氣模式，潮氣量設定為6～8 mL/kg, 維持氣道壓在30 cmH2O以內, p(CO2)維持在35～40 mmHg。術中監測ECG、HR、BP、SpO2、PEtCO2和出入量。根據失血情況，若血紅蛋白80 g/L酌情給予血液制品。每組均于氣腹排氣后停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，靜脈注射止吐藥昂丹司瓊8 mg, 給予地佐辛鎮痛。術畢，待患者自主呼吸完全恢復，咳嗽反射恢復，循環系統穩定，呼喚可睜眼時拔除氣管導管，待患者穩定后送外麻醉恢復室。

試驗組在麻醉誘導前，靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg共10 min, 全麻維持期持續靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h), 對照組給予生理鹽水泵注。于氣腹充氣前1 min(T1)和排氣后30 min(T2)、60 min(T3)、2 h(T4)分別抽取橈動脈血樣5 mL, 離心后取上清液, -80 ℃保存。檢測患者肝臟功能的谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST); 測定血漿IL-8、TNF-α、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)濃度。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者各時點炎性反應和脂質過氧化反應指標比較

2組患者T1各項指標血清含量無顯著差異(P>0.05)。與T1時比較, 2組在T2、T3、T4時血漿IL-8、TNF-α、MDA濃度顯著升高, SOD水平顯著降低(P<0.05); 與對照組比較，試驗組在T2、T3、T4時血漿IL-8、TNF-α、MDA濃度顯著降低, SOD水平顯著升高(P<0.05), 見表2。

2.2 2組患者各時點ALT和AST的比較

2組患者T1時ALT和AST血清含量無顯著差異(P>0.05)。與T1時比較, 2組在T2、T3、T4時血漿ALT、AST濃度顯著升高(P<0.05); 與對照組比較，試驗組在T2、T3、T4時血漿ALT、AST濃度顯著降低(P<0.05), 見表3。對照組和試驗組的患者術后平均住院時間都在12 d左右，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究結果顯示，與氣腹充氣前(T1)比較, 2組患者在氣腹排氣后30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)的ALT、AST都顯著升高(P<0.05), 說明2組患者在氣腹排氣后肝臟都受到了IRI, 這也與一些既往研究是一致的[12-14]。但試驗組患者在T2、T3、T4時間點的ALT、AST顯著低于對照組，說明右美托咪定可減輕患者肝臟的缺血再灌注損傷。

表2 2組患者各時點炎性反應和脂質過氧化反應指標比較

與T1比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組患者各時點ALT和AST的比較

與T1比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，除產生鎮靜、催眠作用外，還具有鎮痛、抑制交感興奮、抗焦慮、穩定血流動力學和利尿的效應，主要用于ICU鎮靜和臨床麻醉輔助用藥，其不良反應主要是低血壓和心動過緩。很多研究[9-11]表明其具有抗IRI及器官保護作用。

患者肝臟在氣腹期間處于缺血狀態，造成細胞缺氧和髙能磷酸化合物分解，代謝產物蓄積。在恢復血流后處于氧化應激狀態，產生大量的氧自由基。氧自由基主要通過脂質過氧化作用損傷細胞[5], 氧自由基可與生物大分子，特別是細胞膜上的不飽和脂肪酸反應從而形成脂質過氧化物，脂質過氧化物不穩定，降解生成丙二醛(MDA), MDA可使DNA、蛋白質發生交聯和聚合，造成細胞的損傷[8, 15]。機體受到氧化應激的損傷刺激后激發自身內源性防御機制，其中最重要的是以超氧化物岐化酶(SOD)為代表的抗氧化酶體系[16-17], 由于大量氧自由基產生，以SOD為代表的抗氧化酶急劇消耗，從而使這種平衡被打亂，使IRI對機體損害加劇。與對照組比較，試驗組在T2、T3、T4時MDA濃度顯著降低, SOD水平顯著升高(P<0.05), 說明右美托咪定可以抑制患者在IRI中出現的脂質過氧化反應。

炎癥反應是造成IRI的另一重要機制，目前比較肯定的是中性粒細胞介導的炎癥反應。激活的中性粒細胞釋放大量的細胞因子和炎性介質，如IL-8、TNF-α、IL-6等，從而導致炎性反應的失控[18]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是在缺血再灌注損傷中最早出現、最敏感的炎癥因子之一, TNF-α可以促進機體一系列的炎癥反應和病理生理過程，包括損傷血管內皮細胞、增加血管通透性、誘發IL-6、IL-8等其他炎癥因子的釋放等[19]。目前認為由TNF-α、IL-6誘發的炎癥反應在很大程度上是通過誘導產生以IL-8為代表的趨化因子所介導的。IL-8是中性粒細胞主要的趨化和活化因子，且在炎癥反應中起更直接的介導作用[20]。與對照組比較，試驗組在T2、T3、T4時血漿IL-8、TNF-α濃度顯著降低(P<0.05), 說明右美托咪定可以抑制患者在IRI中出現的炎性反應。

綜上所述，右美托咪定可減輕長時間腹腔鏡手術所致肝臟缺血再灌注損傷，可能與其抑制炎性反應和脂質過氧化反應有關。

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Effect of dexmedetomidine on liver ischemia reperfusion injury induced by long time laparoscopic surgery

WANG Bin1, ZHANG Tiezheng2

(1.DepartmentofAnesthesia,XijingHospitalAffiliatedtoTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710032; 2.DepartmentofAnesthesia,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110000)

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on liver ischemia reperfusion injury induced by long time laparoscopic surgery. Methods Seventy patients with radical resection of colorectal cancer were randomly divided into control group and experimental group. In experimental group, dexmedetomidine was infused before anesthesia induction and in duration of general anesthesia, while the equal volume of normal saline was given in control group. At 1 min before inflation (T1), at 30 min (T2), 60 min (T3), 2 h (T4) after exhaustion, the levels of plasma alanine aminotransferase (ALT), aspartate transaminase(AST), malondialdehyde (MDA) and superoxide dismutase (SOD), and tumor necrosis factor-α(TNF-α) and interleukin-8 (IL-8) were detected. Results Compared with control group, the levels of plasma ALT, AST, MDA, TNF-αand IL-8 decreased significantly and the level of plasm SOD increased significantly at T2, T3, T4in experimental group (P<0.05). There was no significant difference in the time of postoperative hospitalization between the two groups (P>0.05). Conclusion Dexmedetomidine can reduce liver ischemia reperfusion injury induced by long time laparoscopic surgery.

dexmedetomidine; reperfusion injury; laparoscope; radical resection of colorectal cancer

2016-12-18

軍隊后勤科研重點項目(BWS12J008)

R 614

A

1672-2353(2017)09-103-03

10.7619/jcmp.201709026