右美托咪定聯合舒芬太尼在骨科手術后鎮痛中的效果

孫慧芳, 沈伯雄, 羅海鳴

(上海第九人民醫院北部 麻醉科, 上海, 201900)

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右美托咪定聯合舒芬太尼在骨科手術后鎮痛中的效果

孫慧芳, 沈伯雄, 羅海鳴

(上海第九人民醫院北部 麻醉科, 上海, 201900)

目的 評估右美托咪定聯合舒芬太尼在骨科手術術后鎮痛中的效果。方法 選擇行骨科手術的患者86例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組采用右美托咪定聯合舒芬太尼術后鎮痛，對照組采用舒芬太尼術后鎮痛。采用疼痛視覺模擬量表(VAS)和定量感覺測試(QST)評價2組患者不同時間點的疼痛程度，比較2組患者術后自控鎮痛按壓的次數、血流動力學參數、不良反應發生率和滿意率。結果 對照組T1～T6時VAS評分顯著高于觀察組，機械性疼痛閾值顯著低于觀察組，HR和MAP顯著高于觀察組(P<0.05)。對照組自控鎮痛按壓次數、舒芬太尼用量以及不良反應發生率顯著高于觀察組(P<0.05)。觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。結論 右美托咪定用于骨科手術術后鎮痛可減少舒芬太尼用量，降低不良反應發生率。

骨科手術; 舒芬太尼; 右美托咪定; 術后鎮痛

研究[1]發現，應用阿片類受體激動劑可能會導致患者在術后發生阿片導致的痛覺過敏(OIH)。Fletcher and Martinez等[2]研究發現，采用大劑量的舒芬太尼可能會增加術后的急性疼 痛。研究[3]發現OIH發生可能與中樞和周圍神經系統的可塑性變化有關。細胞分子機制可能涉及到舒芬太尼導致的急性和慢性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體上調[4]。臨床研究[5]結果顯示, NMDA受體拮抗劑, α2腎上腺素能受體激動劑和環氧合酶(COX)抑制劑能夠抑制OIH。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性及無呼吸抑制等特性[6]。本研究評估右美托咪定聯合舒芬太尼在骨科手術術后鎮痛中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2016年3月在本院骨科擇期行骨科手術的患者86例。所有患者均為美國麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，男36例，女50例，肝、腎功能未見異常，無竇性心動過緩或房室傳導阻滯，近期未服用抗抑郁藥、鎮靜劑、鎮痛藥或β受體阻滯劑。隨機分為觀察組和對照組各43例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。觀察組男20例，女23例，年齡45.8±3.6歲，體質量58.4±8.7 kg, 身高159.3±5.0 cm, 麻醉時間135.6±18.3 min, 手術時間117.1±17.0 min; 對照組男19例，女24例，年齡45.9±2.9歲，體質量59.8±7.8 kg, 身高158.4±4.6 cm, 麻醉時間138.3±20.6 min, 手術時間121.1±20.6 min。2組患者年齡、性別、體質量、身高、麻醉時間以及手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者入室后常規咪達唑侖2～3 mg鎮靜，并進行常規的生命體征監測(BIS Vista; Medtronic, Minneapolis, MN, USA)。開通靜脈通道，麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.04～0.06 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg, 氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg, 吸呼比1∶2, 通氣頻率10～12次/min。麻醉維持采用間斷追加舒芬太尼0.2 μg/(kg·h), 靜脈輸注丙泊酚4～12 mg/(kg·h), 間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.07 mg/kg, 吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉。手術結束前30 min停用舒芬太尼、順式阿曲庫銨以及七氟烷，手術結束前10 min停用丙泊酚。手術結束時連接靜脈鎮痛泵(Apollo Science Instrument Co. Ltd. Jiangsu, China), 患者自控靜脈鎮痛。對照組采用舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業，中國)150 μg+胃復安20 mg, 觀察組采用舒芬太尼150 μg +右美托咪定200 μg+胃復安20 mg(江蘇連云港恒瑞醫藥股份有限公司，中國)，均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL, 單次給藥劑量2 mL, 輸注速率2 mL/h, 鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表(VAS)和定量感覺測試(QST)記錄2組患者術畢(T1)、術后30 min(T2)、1 h(T3)、6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)的評分，以及患者自控鎮痛泵按壓次數，并記錄不良反應的發生情況。記錄各時間點血氧飽和度、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。在患者出院時，采用問卷調查的方法，記錄患者對于麻醉的滿意率。

1.4 統計學分析

采用IBM SPSS 17.0軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后T1～T6, 對照組VAS評分均顯著高于觀察組(P<0.05)。見圖1。術后T1～T6，對照組機械性疼痛閾值顯著低于觀察組(P<0.05)。見圖2。術后T1～T6, 對照組的HR和MAP顯著高于觀察組(P<0.05)。見表1。觀察組發生低血壓9例，心動過緩10例，術后1 h內寒戰8例，術后24 h內惡心嘔吐9例; 對照組發生低血壓23例，心動過緩25例，術后1 h內寒戰22例，術后24 h內惡心嘔吐24例。觀察組患者不良反應發生情況顯著優于對照組(P<0.05)。對照組自控鎮痛按壓次數及舒芬太尼用量多于、高于觀察組[(17.0±2.7)次∶(7.7±2.7)次，(87±15) μg∶(67±7) μg], 差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組中非常滿意21例，滿意20例，一般2例，滿意率為95.3%; 對照組中非常滿意21例，滿意13例，一般9例，滿意率為79.0%。觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。

圖1 2組患者術后各時點VAS的比較(與對照組相比較,*P<0.05)

圖2 2組患者術后各時點機械性疼痛閾值的比較(與對照組相比較,*P<0.05)

表1 2組患者術后的血流動力學參數的比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作用于中樞和周圍神經系統，具有催眠、鎮靜、抗焦慮、鎮痛以及抗痛覺過敏的特點[7]。研究[8]表明，右美托咪定通過抑制NMDA受體的NR2B亞基的磷酸化而產生抗痛覺過敏的作用。右美托咪定還通過NMDA受體選擇性抑制興奮性突觸后電位，并抑制由原始傳入A和C纖維介導的突觸傳遞以產生鎮痛作用[9]。此外，右美托咪定可以通過增加脊髓中的乙酰膽堿水平和抑制具有放大疼痛信號并激活相鄰神經細胞的脊髓神經膠質細胞的增殖來減少神經性疼痛[10-11]。Lee等[12]研究表明，右美托咪定減少了高劑量瑞芬太尼誘導的痛覺過敏，這與本研究的結果一致。作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其藥理作用主要是抑制去甲腎上腺素釋放和神經元的興奮，從而產生鎮靜及緩解焦慮的作用，也能夠減輕疼痛引起的不愉快情感。本研究觀察組患者術后各時點的VAS評分均低于對照組，機械性疼痛閾值均高于對照組，說明右美托咪定聯合舒芬太尼的鎮痛效果優于單獨使用舒芬太尼，同時說明右美托咪定能夠減少阿片類藥物的用量。

2006年，德國神經病理性疼痛網絡發明了QST方法，以研究健康受試者和神經性疼痛患者的疼痛閾值[13]。然而，以往的大多數研究使用VAS用于評價術后疼痛和藥物的鎮痛效果，其可能比QST方法更不敏感和客觀。以往的痛覺過敏研究[14]使用傳統的von Frey單絲(VFM)進行的QST測試。本研究中采用了EVF裝置用于定量感官測試，其在探索機械性疼痛閾值方面比傳統VFM更可靠。本研究發現，對照組中低血壓和心動過緩的發生率高于觀察組。因此，應當謹慎使用高劑量的舒芬太尼。確定舒芬太尼的最佳輸注速率，以發揮最大化的麻醉鎮痛效應，同時將不良的心血管副作用的發生率降至最低。研究[15]發現，右美托咪定還具有一定的止吐作用，這可能是通過α2腎上腺素能受體激動劑的直接止吐作用。本研究結果顯示，對照組術后24 h內惡心嘔吐的發生率明顯高于觀察組，這可能是由于右美托咪定的止吐作用。另外，術后1 h內寒戰與高劑量的舒芬太尼有關。右美托咪定的抗顫動作用來自抑制外周血管收縮增加寒戰閾值。臨床研究發現，在誘導麻醉之前30 min采用帕瑞昔布可以有效地降低瑞芬太尼誘導的寒戰的發生率和嚴重性。

綜上所述，高劑量的術中舒芬太尼的使用與手術后痛覺過敏相關，可以通過右美托咪定聯合給藥有效地減輕或完全預防OIH。

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Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia for patients with orthopedic surgery

SUN Huifang, SHEN Boxiong, LUO Haiming

(DepartmentofAnalgesia,NorthernBranchofShanghaiNinthPeople′sHospital,Shanghai, 201900)

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia for patients with orthopedic surgery. Methods A total of 86 patients with orthopedic surgery were randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with dexmedetomidine combined with sufentanil for postoperative analgesia. The control group was treated with sufentanil for postoperative analgesia. The VAS and quantitative sensory testing (QST) were performed at different time points in both groups. The number of postoperative patient-controlled analgesia, hemodynamics parameters, the adverse reaction and satisfaction degree were compared between the two groups. Results The VAS scores at T1to T6in control group were significantly higher than the observation group, the mechanical pain threshold was significantly lower than the observation group, and the HR and MAP were significantly higher than the observation group (P<0.05). The number of patient-controlled analgesia, the dosage of sufentanil and the incidence rate of adverse reactions were significantly higher in the control group than the observation group (P<0.05). The satisfactory degree of the observation group was significantly higher than the control group (P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine can reduce the dosage of sufentanil and the incidence rate of side effects in treatment of patients with orthopedic surgery.

orthopedic surgery; sufentanil; dexmedetomidine; postoperative analgesia

2016-11-19

上海市衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃(PWRq2014-11)

R 614

A

1672-2353(2017)09-113-03

10.7619/jcmp.201709029