SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定的療效及預(yù)后分析

王宇強(qiáng), 翟 磊, 趙永軍, 李中海, 劉天盛

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科, 天津, 300162)

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SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定的療效及預(yù)后分析

王宇強(qiáng), 翟 磊, 趙永軍, 李中海, 劉天盛

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科, 天津, 300162)

脛骨平臺(tái)骨折; SchatzkerⅣ型; 后內(nèi)側(cè)入路; 內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折(TPF)在骨科創(chuàng)傷中十分常見(jiàn)，如果固定不當(dāng)會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1]。TPF由于受到瞬間高強(qiáng)度的外力導(dǎo)致累及后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)(TP), 骨折更為嚴(yán)重，形態(tài)更為復(fù)雜，臨床中對(duì)復(fù)雜Schatzker Ⅳ型脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路直接暴露骨折，手術(shù)視野顯露好、創(chuàng)傷小，并能對(duì)骨折進(jìn)行良好的復(fù)位及支撐固定[2-3]。本研究選取SchatzkerⅣ型TPF患者32例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月—2015年6月本科室收治SchatzkerⅣ型TPF患者32例，均行膝關(guān)節(jié)X線片及脛骨平臺(tái)CT三維重建。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 術(shù)前證實(shí)為SchatzkerⅣ型TPF, 且都為閉合性骨折; ② 在本院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 開(kāi)放性骨折; ② 陳舊骨折; ③ 合并其他血管損傷。以上患者在家屬知情的情況下分為觀察組16例(行后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法)和對(duì)照組16例(行前內(nèi)側(cè)傳統(tǒng)解剖鋼板置入固定鎖定療法)。

1.2 治療方法

2組患者在明確病情后，給予相應(yīng)的跟骨牽引，同時(shí)進(jìn)行傷口消毒清理，并對(duì)患位實(shí)施止血消腫處理，待軟組織允許后進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者采用椎管內(nèi)麻醉，取俯臥位，在脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱切口，保證近端始于腘窩褶皺處，在平臺(tái)后方行10 cm左右切口。沿半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)空隙切入，輔助Hoffman鉤牽開(kāi)半腱肌腱，同時(shí)牽開(kāi)神經(jīng)管束與內(nèi)側(cè)頭，然后將骨膜與半膜肌切開(kāi)，暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折。此時(shí)，根據(jù)骨塊損傷情況及大小選擇合適的T型或直行支持鋼板置入骨塊后方鎖定固定。若為撕脫骨折，可使用克氏導(dǎo)針鎖定，并進(jìn)行空心螺釘固定。對(duì)照組患者行前內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，采用椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，在麻醉后，于脛骨前內(nèi)側(cè)處切10～15 cm的縱向口，接著分別切開(kāi)皮下組織，分離到骨膜處，使骨折處顯露，進(jìn)行解剖復(fù)位后，放置合適的解剖鋼板內(nèi)固定并鎖定。最后，所有患者在術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)行抗生素預(yù)防感染，并在24 h后進(jìn)行適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)收縮運(yùn)動(dòng)。對(duì)附加石膏托外固定患者在3周后可以去除并進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

1.3 療效分析

記錄2組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度等，同時(shí)在術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，依據(jù)X線片診斷其骨折愈合狀況，記錄隨訪期間的副反應(yīng)，愈合時(shí)間及6個(gè)月后脛骨平臺(tái)可以實(shí)施的后翻角(PA)與內(nèi)翻角(TPA)情況。術(shù)后6個(gè)月依據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)治愈療效：優(yōu)秀為≥85分，良好為70～84分，尚可為60～69分為可，差為≤59分。以?xún)?yōu)秀+良好計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度依次為(46.35±5.34) min、(176.41±5.72) mL、(9.35±3.34) cm, 均顯著優(yōu)于對(duì)照組的(65.74±6.65) min、(245.74±7.47) mL、(12.74±4.65) cm (P<0.05), 說(shuō)明后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定脛骨平臺(tái)效果更加明顯。觀察組患者膝關(guān)節(jié)治愈為優(yōu)秀10例，良好4例，尚可2例，差0例，優(yōu)良率為87.50%; 對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)治愈為優(yōu)秀4例，良好4例，尚可4例，差4例，優(yōu)良率為50.00%。2組患者優(yōu)良率比較有顯著差異(P=0.0216)。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者的脛骨平臺(tái)TPA與PA分別為(86.35±3.34)和(9.71±2.72)度，對(duì)照組為(75.74±2.65)和(7.164±2.47)度, 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組患者的HSS評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。觀察組患者僅出現(xiàn)2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%; 對(duì)照組患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，關(guān)節(jié)面坍塌1例，內(nèi)固定斷裂1例，畸形愈合1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為37.50%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P=0.0325)。

表1 2組患者術(shù)后3、6個(gè)月的HSS評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前對(duì)脛骨平臺(tái)發(fā)生骨折的臨床上分型標(biāo)準(zhǔn)很多，基本采用X線片確認(rèn)后分為Schatzker和AO兩種分型，然后再依據(jù)骨折情況來(lái)指導(dǎo)治療[4]。目前, Schatzker分型是比較廣泛應(yīng)用的骨折系統(tǒng), Schatzker Ⅳ型表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)的內(nèi)髁發(fā)生骨折。研究[5]發(fā)現(xiàn)，僅利用X線片觀察到骨折分布范圍及情況，不考慮其前后髁，不能對(duì)骨折處有效整復(fù)以及重建其穩(wěn)定性。近年來(lái)，有報(bào)道[6]顯示采用CT三維重建可以清晰分析TPF的情況，有很大的指導(dǎo)導(dǎo)向作用，使骨科醫(yī)生對(duì)TPF的處理有了深入了解。Schatzker Ⅳ型TPF主要是發(fā)生在TP內(nèi)側(cè)矢狀面，此型骨折的療法含有較大爭(zhēng)議，而傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)鋼板鎖定療法極易引發(fā)內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)面坍塌等并發(fā)癥導(dǎo)致治療成功率較低。但各大醫(yī)療對(duì)TPF深入了解發(fā)現(xiàn), Schatzker Ⅳ型TPF會(huì)伴隨著不同程度的TP后內(nèi)側(cè)骨折。如果這些患位不能較好復(fù)位或不牢固鎖定，表現(xiàn)出差的穩(wěn)定性，就容易發(fā)生內(nèi)側(cè)股骨髁傾向下方半脫位跡象，嚴(yán)重者直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失，故及時(shí)整復(fù)TP后方塌陷，同時(shí)多重穩(wěn)定的支撐、固定，是保障其后側(cè)恢復(fù)效果的核心[7]。

傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路對(duì)TP后方發(fā)生的骨折，一定程度上經(jīng)側(cè)方暴露后內(nèi)側(cè)骨折損傷處，但不能表現(xiàn)出明顯的顯露，這就造成較好糾正后方塌陷增加很大難度[8]。同時(shí)傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定前內(nèi)側(cè)療法，螺釘通過(guò)前內(nèi)鎖定孔位受限，固定只能于內(nèi)側(cè)平臺(tái)，導(dǎo)致內(nèi)后側(cè)患位不能穩(wěn)定固定，出現(xiàn)內(nèi)后側(cè)TPF支撐力不充分，固定不穩(wěn)定，容易剝離誘發(fā)副韌帶損傷，影響切口快速愈合[9]。基于TP的內(nèi)、外側(cè)柱骨折多采用前內(nèi)、前外側(cè)入路，也有研究深入分析將后側(cè)柱細(xì)分后內(nèi)、外側(cè)柱，并分別采用后內(nèi)、外側(cè)入路對(duì)TP后內(nèi)、外側(cè)骨折實(shí)施修復(fù)，可以使骨折位充分顯露，有效復(fù)位骨折，也進(jìn)一步整復(fù)塌陷。TPF患者通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法，可以安放方便，支撐穩(wěn)定牢固，療效較佳[10-11]。本研究顯示，在術(shù)后采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法患者優(yōu)秀例數(shù)為10例，優(yōu)秀率為62.50%, 沒(méi)有出現(xiàn)評(píng)分差的患者，總體優(yōu)良率高達(dá)87.50%; 而傳統(tǒng)療法的優(yōu)秀率僅為25.00%, 優(yōu)良率為50.00%。

采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路鋼板固定TP后內(nèi)側(cè)骨折，也顯示半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭空間可移動(dòng)性較大，能夠充分使TP后內(nèi)側(cè)顯露，操作視野大，創(chuàng)傷小[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定TP患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度等指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)療法，說(shuō)明后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定脛骨平臺(tái)效果更加明顯。這是因?yàn)楹髢?nèi)側(cè)入路是在半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭空隙實(shí)施操作，對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近的相關(guān)神經(jīng)、血管組織損傷小，安全性高[14]。

采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法不必剝離大面積的內(nèi)側(cè)副韌帶，沒(méi)有過(guò)度牽拉，對(duì)血循環(huán)、軟組織創(chuàng)傷較小，同時(shí)能夠直視患位，操作視野良好，準(zhǔn)確地整復(fù)骨折，強(qiáng)化骨折固定，術(shù)中相關(guān)神經(jīng)、血管損傷低[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月，采用后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定療法患者的脛骨平臺(tái)TPA與PA分別為(86.35±3.34)和(9.71±2.72)度，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法的的(75.74±2.65)度和(7.164±2.47)度。同時(shí)在術(shù)后3、6個(gè)月，患者的HSS評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，說(shuō)明后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定脛骨平臺(tái)療效突出。這是由于此療法降低手術(shù)操作難度，也對(duì)相關(guān)軟組織降低損傷，極大利于患者術(shù)后快速恢復(fù)與進(jìn)行一些早期功能恢復(fù)鍛煉。

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2016-12-14

河北省高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(QN2016013)

R 683

A

1672-2353(2017)09-137-02

10.7619/jcmp.201709038