加強病案管理，確保醫療安全

周連英+逄晶

摘要：病案作為醫療活動信息的主要載體，記錄著患者病情的發生、發展、轉歸以及住院期間整個醫療活動的全部過程，它不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是醫療質量、技術水平及管理水平綜合評價的依據，又是處理醫療事故和醫患糾紛的法定文件。近幾年醫患糾紛逐漸呈上升趨勢，病案對于維護醫患雙方的合法權益，保障醫療安全起著十分重要的作用，加強病案管理，確保病案的完整性、準確性、安全性是醫院醫療安全的的有力保證。

關鍵詞：病案管理；法律意識；病案質量；醫療安全

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案[1]。病案作為醫療活動信息的主要載體，完整地記錄著患者病情的發生、發展、轉歸以及住院期間整個醫療活動的全部過程，在現代化醫院管理中，它不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是醫療質量、技術水平及管理水平綜合評價的依據，同時還是醫療保險理賠、公檢法查詢、傷殘鑒定、處理醫療事故和醫患糾紛的法定文件。隨著醫療衛生改革的不斷深入，人們的法律維權意識和自我保護意識的不斷增強，醫療糾紛逐年呈上升趨勢，病案對于維護醫患雙方的合法權益，保障醫療安全起著十分重要的作用。因此，為了有效的防范和解決醫療糾紛的發生，確保醫療安全，醫院在不斷提升醫療水平和服務質量的同時，應當從以下幾個方面加強對病案的管理。

1 加強法制觀念，提高病案的法律意識

新的《醫療事故處理條例》中規定“舉證責任倒置”突出了病案的法律地位，當發生醫療糾紛或爭議時，作為判定責任重要依據之一的病案資料內容，立即就會成為醫患雙方關注的焦點，杜絕醫療糾紛的發生，不僅是專業技術上的防范，在病案書寫中更要防范。但部分醫務人員缺乏對病案法律作用的認識，在診療過程中，只注重治療效果，認為看好病就行了，忽視病程記錄或不按病歷規范的要求書寫，致使病案出現不少缺陷，一但發生醫療糾紛，容易導致醫院的舉證不利，成為醫療安全問題的隱患。因此，醫院領導要始終把普法教育同醫院的發展及醫療安全緊密結合起來，組織廣大醫務人員認真學習《檔案法》、《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生管理的法律法規文件，定期開展醫療安全教育活動，針對有關糾紛案例進行深入分析討論、查找原因，指出病案缺陷存在的危險性，提高醫務人員工作責任感和主動防范風險的認識，增強衛生保護意識，明確自己在病案形成和利用過程中每個環節上的法律責任，確保病案的法律依據作用。

2 強化病案質量意識，嚴把質量關

由于在醫療改革和市場經濟競爭中，有的醫院領導過分追求經濟效益，只注重醫務人員對患者治療過程的效果，放松了對病案質量的管理要求，各科室在病案形成過程中，各環節質量監控力度不夠，使病案質量提高成效較慢。因此，醫院領導應更新觀念，重在防范，把病案管理納入醫院管理的重要工作日程，加大管理力度，做好病案形成各個環節質量控制。①要求臨床醫師對自己書寫的病歷進行自查，力求每份病歷都是不需要修改的合格病歷。②上級醫師要了解本科下級醫師包括住院醫師、進修醫師、實習醫師等相關人員的病歷書寫水平，嚴格把關隨時檢查指導，盡量做到不合格病歷不出科室。③醫院病案質控是保證病案質量的最后一關，病案質控人員要真正負起責任，對臨床醫師書寫的每份病案進行嚴格審查，從源頭上把好關，做到每份病案都有三級醫師和質控人員簽名[2]，醫院要充分發揮病案管理部門的作用，認真履職，不要怕得罪人，嚴格按規定對缺陷病歷給予處罰，加大終末病歷獎罰措施，定期召開病案質量缺陷的原因分析會，真對問題提出改進意見，確保病案質量。

3 重視病案管理人員素質培養，提升病案管理水平

病案科室是病案質量管理的終末環節，建立一只高素質的病案管理隊伍是保證病案管理質量的關鍵，病案管理人員應更新觀念，增強責任心，不斷地加強業務學習，不僅要熟練地掌握病案專業知識，認真做好病案的回收、整理、裝訂、登記、計算機錄入、歸檔上架、保管等工作，還要多掌握一些相關的醫學知識、醫療保險知識、法律知識、計算機應用技術等各方面的知識，以拓展知識面，多參加相關學術活動和業務培訓[3]，努力學習病案管理的新理論、新技術、新方法[4]，不斷提升業務素質和病案管理水平，增強科學開發合理利用病案信息的能力，提高病案信息的服務效率。工作中重視培養病案管理人員嚴謹、認真負責的工作態度，嚴格遵守病案的保管、借閱、復印制度，堅決杜絕任何人對病案的偽造和涂改，自覺維護每份病案的原始性、完整性、真實性、和安全性。特別是在病案復印中必須注意加強患者的隱私保密，病案管理者要不斷提升政治素質，強化法律意識，不徇私情，秉公辦事，杜絕人情復印，嚴禁無關人員查閱復印患者病案資料[5]，從嚴把好病歷復印關，對病歷復印申請人的有效證件及相關證明材料認真審查，防止因制度不落實，責任心弱化，導致患者隱私泄露，造成不良社會影響[6]，引發醫患糾紛。

4 加強病案科室的基礎設備建設，用現代化的手段和方法管理病案

從病案管理的安全角度考慮，落后的管理手段和方法極易出現病案歸檔后錯位、錯袋、錯號、損壞、丟失等現象。各級領導對病案管理的重視程度是病案管理質量的重要保證，病案管理工作人員要努力爭取得到上級主管部門領導的支持，加大對病案室建設的資金投入，加強計算機網絡管理，擴大全院聯網范圍，改進管理手段和方法，爭取實現病案信息數子化、智能化、避免病案資料的損壞和丟失，通過對病案信息數字化翻拍管理，能夠使原始的紙質病案做個數字化備份，確保病案的安全系數，提高病案信息服務質量和工作效率。

5 加強病案庫房管理，注重做好病案的安全防護工作

病案屬于醫藥衛生科技檔案，具有非常重要的法律憑證和醫療參考作用，一旦遭到破壞，將會造成不可挽回的損失，保證病案的安全是醫院管理的重要內容，醫院要按照“檔案安全，預防為主”的方針，制定安全預防方案和庫房管理制度，安裝電子監控器，配備消防安全設施。病案管理人員要時刻保持清醒頭腦，強化安全意識，克服麻痹思想，嚴格遵守庫房管理規章制度，認真執行安全檢查制度，經常對病案庫房及周邊環境進行安全檢查，發現問題及時解決，對可能危機到病案的安全隱患，提前采取防護措施，注重做好病案的安防工作，加強病案庫房管理，切實做到“八防”：即防火、防盜、防潮、放光、防鼠、防蟲、防塵、防污染，確保病案資料的絕對安全[7]。

總之，管好病案保證病案質量有賴于全院各部門各環節的配合，需要團隊精神，明確各崗位的職責，努力保證自己分內工作質量的同時，注重各環節的相互配合、互相協作，把握好病案形成各個環節的控制，發現問題及時糾正，保證病案質量。從醫療自我保護和對患者認真負責的態度出發，采取有效措施，嚴格按照《病歷書寫基本規范》書寫病歷，認真執行《醫療機構病歷管理規定》，嚴格遵守病案的保管、借閱、復印制度，堅決杜絕任何人對病案的偽造和涂改，自覺維護病案的原始性、完整性、真實性、準確性和安全性，加強病案管理，充分發揮病案的法律依據作用，真正維護好醫患雙方的合法權益，確保醫療安全。

參考文獻：

[1]國家衛生計生委.醫療機構病歷管理規定（2013年版）[S].2013.

[2]陳嫻，王占明，范艷妮，等.19300份電子病案首頁填寫質量分析[J].中國病案，2016，17（6）：11-13.

[3]李薇，趙明.病案首頁填寫的缺陷分析及質量管理[J].醫學信息，2006，19（3）：399-400.

[4]鄧瓊，袁瑞良，付萍.1195例病案首頁填寫項目缺陷的分析[J].中國病案，2010，11（3）：17-19.

[5]丁莉莉.邊疆醫院病案復印情況分析[J].中國病案，2016，17（7）：6-8.

[6]米麗艷.公立醫院病案復印工作的現狀分析與應對措施[J].繼續醫學教育，2014，28（3）：55-56.

[7]朱麗麗，李娜，宋茂民，等.“加減乘除法”應用于醫院檔案精細化管理的探討[J].中國病案，2016，17（6）：51-53.