按病種收費要成為"主角兒"

文/本刊記者 宋攀

按病種收費要成為"主角兒"

文/本刊記者 宋攀

按病種收費能否順利推行，醫務人員仍呈觀望態度。他們呼喚在強力控制醫療費用的同時，能夠兼顧醫療本身的規律。

3月22日下午，中南大學湘雅醫院皮膚科查房之余，皮膚科主任謝紅付和幾位高年資主任醫師心情有些不太平靜。國家出臺的一個文件或將對他們的臨床工作帶來影響。

近日，國家發改委、國家衛生計生委、人社部聯合發布《關于推進按病種收費工作的通知》（以下簡稱《通知》）中，為各地推行按病種收費工作劃出了重點，給出了時間表。

任務量、時間表出來了

《通知》規定，按病種收費，全國二級及以上公立醫院都要開展。200個醫改試點城市，實行按病種收費的病種數量要達到100個以上，截止日期是2017年年底。此外，各地區還要在今年6月底前，面向社會公布實施細則并組織實施。實施情況最終將納入公立醫療機構考核體系。

湘雅醫院所在的長沙市，曾被國家衛生計生委列入第三批公立醫院改革國家聯系試點城市名單。這意味著，如果長沙市選擇的病種中有皮膚類疾病，謝紅付所在的科室診療這種疾病的住院患者，最高花費將有了限制。檢查、開藥不再是醫生想開就開，是否開檢查、開何種檢查，醫生們腦子里又多了一根弦。被選中的疾病越多，這樣的弦就越多。

早在2001年，上海市已有按病種收費探索。

不管是在縣級醫院還是在城市公立醫院，用“按病種收費”取代傳統的“按項目收費”，國務院是下了決心的。

2015年5月8日，國務院辦公廳在下發的《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》中，對于醫保的支付改革方式，首次提到“以按病種付費”為主。具體的描述是，“到2017年，全面實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式。”此前的試點意見中，“按病種”還位于“總額預付”之后，兩者平起平坐。

2015年5月17日，國務院下發的《關于城市公立醫院的綜合改革試點指導意見》中，“按病種付費為主”得到了沿用。

種種跡象表明，按病種收費時代真的來了。

這不僅表現在，與6年前《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》文件相比，本次的《通知》里指出的可供各地參考的病種數量增加了，由原來的106個增加到了320個；還表現在制定文件的部門，由原來的國家發展改革委、國家衛生計生委變成了3個部門。人力資源社會保障部作為醫療服務的籌資方，也歷史性地加入進來。就連開展按病種收費所依賴的技術規范，三部委也想到了，將委托行業學（協）會統一發布。再加上明確要求的病種數、開展地區、時間表，按病種收費顯然已呈箭在弦上、不得不發之勢。

據不完全統計，自三部委《通知》下發后，先后有天津市、福建省、新疆維吾爾自治區等地下發了按病種收費試點或擴大試點通知，福建省還公布了首批100種單病種收費標準。

“國家應該推行”

“我的第一感受是規范，對患者、對醫保都更有利。國家應該推行。”鄭州大學附屬第一醫院肝膽胰外二科的薛劍鋒認為，按病種收費文件的下發將有助于糾正臨床上出現的很多亂象。

長期以來，大檢查、大處方、不合理用藥助推了醫療費用增長，被社會所詬病。

謝紅付同樣肯定了文件的積極意義。他說：“文件對醫療服務的宏觀管理是有益的。平時醫院、科主任難以管到每一位醫生的處方行為。而文件的下發將督促醫療機構進一步推行臨床路徑的管理，對規范臨床檢查和合理用藥都是有價值的。”

一線臨床醫生的看法呼應了文件的精神。眾所周知，為規范醫務人員的診療行為，國家曾大力推廣臨床路徑管理。對臨床路徑實施了入徑率、變異率等指標，但結果不盡如人意，有分析人士認為，沒有將臨床路徑管理與支付方式改革結合在一起是最大的障礙之一，難以調動醫院推進臨床管理工作的主動性。

而現在采取預付制的按病種收費，正是以單病種的臨床路徑為基礎。據記者查閱，在不少已經試點按病種收費的醫院，在啟動之初，醫院管理部門都會讓各科室根據國家公布的臨床路徑，結合醫院實際，制定本院的臨床路徑。

此外，病種最高限價的規定對促進醫務人員規范診療也將起到推動作用。例如，倘若醫生問診不詳細，將合并有肺炎的急性闌尾炎診斷為了單純的急性闌尾炎，那么患者在實際治療花費中的標準很可能高于醫保關于急性闌尾炎的支付標準，從而出現收不抵支。

這一點也可以從北京大學第三醫院的工作中獲得驗證。2011年10月8日，北京大學第三醫院正式開始對106個病組實行廣泛意義上的按病種結算。該院醫保辦主任胡牧在接受媒體采訪時曾表示，該院超過支付標準的病例中，主要原因是病案首頁填寫不準確。

醫務人員期待公平

雖然文件出臺了，但醫生們擔心的是，各地出臺的具體實際方案以及簡單粗暴的管理手段會讓文件的推行大打折扣。

無論是醫院管理者還是醫生，均十分關心各病種的支付標準。根據《通知》的要求，各地在制定收費標準時，要以醫療服務合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值，參考既往實際發生費用等進行測算。

科學的支付標準依賴于合理的成本核算。從事醫院財務管理30余年、《醫院成本核算》一書的主編秦永方撰文指出，最貼近實際的單病種成本核算，應該包括直接成本即住院期間每天的診療項目成本總和，以及人員經費、材料費、固定資產折舊、無形資產攤銷等一系列間接成本。

這是一項非常復雜及精細化的工作。然而，實踐中，一切都被簡單化了。據四川省人力資源和社會保障廳的曾喬林及四川省醫療衛生服務指導中心的袁一菡、曾子芮最近在《中國醫療保險》雜志中發表的文章介紹，有些地區常常以當地醫院前三年的單病種平均費用為標準來結算。

不同級別醫院、同一級別不同醫院在診療技術及接收的患者復雜程度不同，成本存在明顯差異，按照相近的標準進行結算，導致那些常接收復雜患者、運用較高水平診療技術的醫院和醫生受到不公平待遇。

“有些時候，各地關于醫保控費的相關規定讓醫生犯難。”謝紅付說，治病與修機器完全是不一樣的，機器換一個零件，固定成本。單病種通常不是一個病。作為大型三級公立醫院，接收的患者病情復雜的越來越多，本身就很難診治，而規范化治療費用確實難以控制。

他舉例說，假如兩位患者第一診斷都是帶狀皰疹，一位是老人，基因對藥物不敏感，另一位是年輕人，基因對藥物敏感性強。那么，兩個人的療程不一樣，花費也不同。在同一支付標準下，接收年輕人，顯然對醫院來說更有利。

此外，對于同一個病的支付標準，在同一省份，還存在省級公立醫院與地區公立醫院不同的情形，地區之間支付標準也不同。例如，關于帶狀皰疹的治療，湖南省公立醫院的支付標準是3000元，長沙市是2000元。這很可能促使醫生在“患者最高花費不超過規定限額”的利劍下，在接收患者時，有所顧慮，遇到病情復雜的患者，以超過救治能力為由，能向上級醫院轉診就轉診。

此外，為降低單病種住院患者的費用，將住院檢查變相改為門診檢查是完全有可能的，謝紅付與薛劍鋒均這樣表示。

而產生這些惡果的根源與實踐中常見的醫保費用承包制不無關系。

《通知》的精神，是通過規范醫務人員診療行為降低醫療費用。但在具體實踐中，相關部門核查醫生每一個處方、每一個病例很難，于是醫保控費往往采用最簡單的辦法——“包干”，上級部門承包給醫院，醫院再承包給科室，科室再承包給醫生。

“醫學在走向個體化，患者的醫療費用，不是單單由醫生決定的。用行政的手段，將費用攤派到醫院、科室、醫生頭上，如果治療費用低于醫保支付標準，結余給醫生，是不可能的，但超過了標準就要處罰醫生，這是非常不對稱的。”

謝紅付認為，通過醫療費用這個中介，將博弈扔給醫患對于醫療的可持續發展是非常不利的。謝紅付感慨，這樣的話，只會讓公立醫院的醫生越來越難做。在鼓勵醫生資源流動的大背景下，這也許會讓越來越多的醫生去向民營醫院。

作為醫生，謝紅付盼望能從根本上將目前采用的“費用承包制”管理手段轉向對醫務人員診療行為的管理。比如，醫保部門成立第三方督查機構，抽樣檢查醫院、科室、醫生操作是否合理。對確實存在不規范的情況，讓相關人員承擔處罰措施，而不是只要超額，不管醫生行為是否規范，都讓醫生來承擔受處罰的后果。在支付手段上，可以采取定額與按比例報銷相結合的辦法。政府定額撥款一部分，超過了，患者與醫保再按比例報銷。這也會促進患者及時出院。

另一方面，醫療服務價格難以體現醫務人員勞動價值的現狀已成為行業詬病。本次文件雖強調了各地在制定支付標準時，要體現醫務人員勞動價值，但各地能否做到這一點，醫生們仍存懷疑態度。在他們看來，以以往醫療費用為關鍵依據制定出來的支付標準，參照的仍然是原來的物價水平。

“單病種收費對于降低費用是好事情，但如何在達到控費的同時，兼顧到醫院的人性化管理和患者的個體化治療，還需要各級部門和相關機構進一步探索創新。” 謝紅付認為，從更長遠的角度看，要想達到少花錢、看好病的目的，可以從以下三個方面著手。

首先，藥品耗材的價格要降低下來，促進進口耗材的國產化。

其次，加強各級醫生培訓，不要把重病都推到大醫院來。幸好，國家已經啟動了住院醫師規范化培訓。

第三，政府要意識到，讓患者少花錢、看好病不能單靠政府解決。當前，中國民眾買醫療保險的花費水平在全世界范圍內算是非常低的。政府要引導老百姓購買商業醫療保險。