一家區縣級醫院"全面質量管理"轉型記

文/宋超 邢文忠

一家區縣級醫院"全面質量管理"轉型記

文/宋超 邢文忠

昆鋼醫院（昆明市第四人民醫院）在醫療質量管理轉型中，凝聚了品管圈等多項管理工具的效力。

由三級質控模式建立到品管圈深入醫院管理各環節，再到上馬“全員、全院、全過程”的質量管理體系，云南昆鋼醫院（又名“昆明市第四人民醫院”）的經歷，可為廣大區縣級醫院質控管理升級的典型路徑。

云南昆鋼醫院是一所三級綜合乙等醫院，原昆鋼職工醫院，建院于1962年，2007年5月由昆鋼集團整體移交安寧市，成為政府辦的營利性公立醫院，并于2010年底開始分兩期原址改擴建。

2012年8月，醫院加掛“昆明市第四人民醫院”，醫院房屋使用面積由原來的2.2萬平方米擴展至超過了10萬平方米，可開放床位超過1000張，擁有ICU、CCU、NICU、靜配中心（PIVAS）、層流手術室、醫學檢驗室、消毒供應中心、血透室、高壓氧治療中心、智能化物流傳輸軌道。醫院目前在職職工1000余人，其中衛生技術人員899人。

云南昆鋼醫院的全面質量管理，將此前品管圈的應用成果予以鞏固和深化。

質控轉型初衷：提高效率 信息共享

2013年，醫院在經歷“以評促建、以評促改”的“三級綜合乙等醫院的評審”的過程中，初步建立起以科室質控小組執行、職能部門控制、17個專業管理委員會提供決策依據供院辦公室或黨政聯系會決策的三級質控模式，奠定了質量與安全的三級管理基礎。但在實踐過程中，這樣一種“多頭管理”的模式下，不但沒有較好地解決實際問題，而且效率低下。

一方面，醫療、護理、院感、醫學裝備、醫保、財務、保衛、后勤等多個職能部門都將對每一個臨床一線科室進行定期的監督與檢查，其中存在交叉重疊內容，不但降低行政管理效率，而且給臨床一線科室帶來較重的迎檢負擔；另一方面，各自為政的檢查方式導致各部門形成一個個“壁壘”與“孤島”，信息閉塞，不利于部門之間的溝通與交流，也不利于決策層掌握全面情況。

從2015年起，為了進一步深入實踐PDCA循環理論，醫院開展品管圈實踐活動，全院上下多個部門嘗試運用這種質量管理工具來改善工作中存在的問題，在質量得到改進的同時，醫院職工從意識上開始轉變，從一開始的抵觸到后來的主動接納，品質管理的概念潤物細無聲地滲入心中。

2016年10月，醫院策劃由原來狹義的醫療質量管理轉變為廣義的質量管理，并開始嘗試“全員、全院、全過程”的質量管理模式，2016年11月1日開始執行的《醫療質量管理辦法》也將全面質量管理等多種質量管理工具納入“辦法”中，并強調醫療機構管理人員應熟練運用質量管理工具來改進各種質量問題。

“是故學然后知不足，教然后知困”，這適用于醫院每一位管理者，當我們面對現代醫院管理中的諸多問題時，我們應該清醒地認識到，現代醫院管理者需要具備強大的學習與實踐能力，學是始，學是末，唯有學才是提升個人能力、提升醫院管理水平的捷徑。

全面質量管理體系化

全面質量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。在全面質量管理中，質量這個概念和全部管理目標的實現有關。它具有全面性，控制產品質量的各個環節、各個階段；是全過程的質量管理；是全員參與的質量管理；是全社會參與的質量管理。

要建立質量體系，首先要建立一個專門的管理部門，那么人員去哪里找？想干事、會干事、能干事的人員畢竟不多，院領導充分發揮頭腦風暴，創新工作方法，有效整合人力資源，探索多部門協作機制，擴大職責范圍，最終決定將原來的醫療質量管理科擴展成為質控部，從狹義質控擴展成為廣義質控，由副院長親自掛帥兼任質控部主任，將醫務科、護理部、藥學部、感染管理科、醫學裝備科、保衛科、后勤服務中心主任以及臨床一線的部分德才兼備的青年醫務人員作為兼職成員納入質控部統一管理。

以“一事一牽頭”的總原則開展工作，每項工作按專業指定一個牽頭部門，牽頭部門負責召集配合部門，每項工作從搭建框架開始。

以醫療質量安全核心制度為抓手，開展質量檢查。2016年11月1日開始執行的《醫療質量管理辦法》中明確了18項醫療質量安全核心制度，質控部以18項核心制度為核心，每個制度根據專業劃分，選擇一名專業組長以起到把握制度內涵、指導正確執行的作用。在品管圈實踐過程中，醫院認識到標準化的重要性，因此，質控部牽頭制定18項醫療安全核心制度的檢查標準，以期達到檢查同質化、結果可比較的預期效果。在檢查中更多的是給予指導與幫助，對于當場無法解決的問題應在2個工作日內給予受檢部門反饋。在檢查中發現的薄弱環節應及時反饋至質控部主任處，通過評估采取干預措施促進完善與改進。

標準化理念貫穿工作始末。在醫療安全核心制度之“術前討論制度”與“死亡病例討論制度”的檢查過程中，質控部主動參與到科室的討論中，結果發現制度的執行缺乏統一的尺度導致制度執行流于形式，效果大打折扣，如討論前、中、后的具體要求，包括參與人員的確定，人員在討論前準備的內容，討論過程中主持人對時間的把控、對內容的把控，討論結果的處理，以及討論后的持續改進等。質控部牽頭制定了“術前討論制度執行標準”與“死亡病例討論執行標準”，讓討論會有章可循，使討論有內涵、有結果、有改進，最終提升醫護人員專業技能，提升醫療質量與安全。

共性+個性，制定科室質控指標與質量目標。根據國家衛生行政部門下發的有關專業的質量控制指標，《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》，品管圈活動成果等采用共性與個性相結合的方式分別制定17個臨床科室、9個醫技科室、4個職能科室在內的質控指標與質量管理目標，要求每月以質控月報表的形式提交質控部，質控部根據書面檢查與現場檢查相結合的方式給予指導與幫助。質控指標與質量目標并非一成不變，質控部根據國家衛生行政部門下發的專業質量控制指標以及品管圈活動成果進行適時的修訂與完善。

醫院以“降低透析器/血透管路凝血率”為改善主題的“圣斗士圈”，將透析器/血透管路凝血率由改善前的4.67%下降至2.75%，質控部即將透析器/血透管路凝血率納入腎內科科室質控指標中，將質量目標設置為“＜2.75%”。就這樣，每月統計與分析，維持與鞏固品管圈活動成果。

品管圈以外，在院領導的支持下，質控部積極組織運用多種質量管理工具來改善質量問題，包括循證醫學在品管圈中的運用、RCA在不良事件中的分析、DRGs在醫院績效考核中的運用等。通過工具的運用，提升管理水平，更好地推動醫院質量與安全的提升。

培養人才 建組織平臺

為提高質控部成員對全院各項質量管理工作方面的熟悉程度，儲備醫院綜合型后備人才，質控部采取每季度制定工作計劃，每月確定檢查重點及值班主任，由值班主任帶領成員開展全面質量檢查。每位成員都有明確的任務分工，每一次檢查都是對品質管理理念與品質管理方法的一次實踐，更重要的是通過這種工作模式，可以影響更多的科室質控人員，強化提高他們的品質管理理念。

組織平臺建設方面，醫院建立了會而有議、議而有決、決而有行、行而有效的“四會模式”。“四會”包括質控部例會、部門協調會、質量分析會、工作匯報會。會議的牽頭部門根據專業屬性確定，各牽頭部門應做好充分準備，尤其是充分準備數據（質量目標與實際值之間的差距）、產生原因的分析、改進措施的擬定、改進措施的執行計劃，各牽頭部門應使用質量管理工具，如根因分析法、魚骨圖、甘特圖等。不召開沒有準備的會議。會前充分準備，包括參會人員的確定、參會人員的溝通交流、各項數據的采集整理、問題點的分析、制作PPT等。會中積極發言，探索問題的改進方案，最終形成決議。會后對決議的執行情況進行追蹤檢查，定期匯報改進情況。整改情況應作為質控部的監管內容進行持續追蹤。有成效的改進措施應進行標準化，改進后的結果經質控部審批后可納入科室質控指標。

此外，院科兩級培訓模式，利用信息化手段不斷創新會議與培訓模式來搭建全面質控平臺。為保障臨床診療工作的正常開展，院級培訓僅少數人員參加，科主任或護士長則承擔起科室內二次培訓的職責，在溫習的同時也提高自身能力。為充分發揮質控人員的專業技能，不斷提高自身綜合素質，同時也為了將質控工作中的亮點及經驗最大程度地得到推廣與分享，質控部創新培訓模式，將檢查中發現的亮點與經驗作為培訓內容，由質控部命題，相關部門人員準備培訓內容，在全院范圍內推廣應用。微信會議與培訓是一種高效模式，質控部積極采用這一模式來響應精簡會風的號召。

部門合力效果初顯

質控部的建立與運作屬于起步階段，基本上解決了“多頭管理”帶來的弊端，部門之間初步形成合力，更重要的是，為那些“想干事、會干事、能干事”的青年醫務人員提供了學習、交流、展示的平臺，為醫院持續發展儲備了人才；但人員的全面質量管理的意識形態還未完全形成，工作能力有待持續提升，工作內涵與標準還有待進一步規范。比如培訓，它是提升醫務人員工作能力的最常使用的手段，但對培訓效果的評估卻是一個很大的缺陷，如果缺乏這樣的評估管理，那樣的培訓只能是走形式、走過場，對醫院、對科室、對個人沒有一點實效可言。醫院將從培訓效果評估開始檢視醫院管理中的缺陷與不足，開啟一條精細化管理之路。

醫院進行全面質量管理的“試水”，要想達到預期效果，道路還很漫長。其一，管理人員認識水平的統一、技能的提升不能一蹴而就；其二，全過程的精細化管理，需要每個流程在優化與標準化中不斷得到改善；其三，全員質量意識的不斷提升是全面質量管理實施的關鍵環節，唯有讓每一名醫務人員把標準作為工作準繩，內化于心，外化于形，全面質量管理才會達到預期效果。

“是故學然后知不足，教然后知困”，這適用于醫院每一位管理者，當我們面對現代醫院管理中的諸多問題時，我們應該清醒地認識到，現代醫院管理者需要具備強大的學習與實踐能力，學是始，學是末，唯有學才是提升個人能力、提升醫院管理水平的捷徑。

作者分別為云南昆鋼醫院院長、副院長

編輯/本刊記者 黃柳