公立醫院改制風險分析與防范

文/曹健

公立醫院改制風險分析與防范

文/曹健

構建機制、完善制度、加強監管是規范公立醫院改制的當務之急。

曹健

新醫改實施以來，關于積極引導社會資本以多種方式參與公立醫院改制重組的政策與意見屢見報端，公立醫院改制成為熱議的話題，并在各地以多種形式進行嘗試，包括采取托管、股份制、職工收購、整體轉制等方式探索公立醫院轉制。但是在改制和試點的過程中，一些問題也不斷暴露出來。

比如有些公立醫院改制直接把醫院賣掉或部分賣掉，造成國有資產流失；有人利用改制進行利益輸送；一些改制醫院的原有職工身份、工資、福利等多種待遇沒有保證；改制后醫院公益性缺失；公立醫院資產的處置形式、歷史遺留債務處理等缺少法律依據；政府、投資方、醫院等利益相關者的權責利定位不夠明確；對參與辦醫的社會力量缺乏評估與甄別，進入門檻含糊；對醫院改制后宏觀資源配置的公平性、社會效益缺乏科學評估等。

因此，如何建立社會資本辦醫的激勵與約束機制，進行風險防范，對于規范公立醫院改制是當務之急。

改制風險分析

市場經濟條件下，醫院與患者、醫藥生產流通企業間關系更多地體現為供求關系，而政府與醫療保險機構作為服務購買機構與監管機構，發揮約束、監管作用。雖然私有化改革所導入的市場競爭機制有助于提高管理效率，但也容易引發一系列風險。

監管風險

無論產權變更，還是兩權分離（所有權和經營權）式的改革，在擴大醫院自主權、增強活力的同時，都將使醫院的經營控制權置于經營管理層的手中。在這種情況下，強烈的逐利動機會使經營者企圖規避政府監管，以企業謀利性損害醫療機構的公益性。而醫療專業技術產生的信息不對稱，又可能導致醫院向監管機構提供虛假信息，誤導監管者制定有利于自己的政策。

尋租風險

在完全私人模式下，不存在尋租；而在完全政府模式下，也不存在為特許權而進行的尋租。但是在私有化過程中，原來完全由政府供給和生產的一部分公共產品的經營權逐步轉移到私人手中，這種權力帶來的收益自然成為尋租的目標。政府具有包括特許經營權、產品定價監督、國有資產拍賣等方面的權力，而獲取權力的政府具體行為人或者團體出于自利動機，或者在利益集團的尋租行為下，容易被利益集團所俘獲，作出損害公共利益的行為或決定。

市場壟斷風險

在醫療服務市場，公立醫院具有較強的壟斷地位。為了打破壟斷、提高效率和服務質量，推行私有化改革，引進市場競爭機制，形成多元辦醫格局是全球公立醫院改革的主旋律。然而，民營并不等于競爭，并不必然帶來效率提升，私有化也可能導致壟斷。一些基礎好、具有很強技術優勢和影響力的公立醫院都是資本所青睞的對象，倘若這部分醫院私有化后，仍然是該區域市場的醫療壟斷者，如果政府無法打破這種壟斷格局，形成多元化競爭局面，那么就將產生新的壟斷風險。

消費誘導風險

私有化以后，政府將逐漸放松對醫院的直接行政控制，而重新獲得經營權或所有權的民營醫療機構在政府約束缺失、新的市場制衡機制不健全的情況下，就有可能利用專業知識優勢與壟斷地位誘導患者消費。醫生的誘導行為不僅導致醫療資源過度消耗、患者費用攀升，而且占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

醫院與保險間的“軟約束”風險

社保機構由于缺乏資金和專業技術人員，主要精力局限于經費收繳與撥付，而對醫療機構的檢查和監管則是軟弱無力的。此外，商保機構仍無法參與或共享社會醫療服務體系和社保體系的信息源，沒有能力也沒有辦法對醫療機構的醫療服務行為進行監管。而私有化后，醫院在逐利的目標下，將會盡可能多地去提供醫療服務，誘導患者需求。

公平可及性風險

公立醫院的私有化改革在引入市場競爭機制、提高效率的同時，也將不可避免地引導資源流向富裕的人群或地區，從而損害醫療資源的公平可及。因為私有化之后，不論是以完全購買方式，還是參股方式，醫院的股東必將追求投資回報，追求利潤最大化，資本的逐利性將導致衛生資源和醫療服務流向能給醫療服務提供者帶來更大利潤的地域和群體，而地理偏僻、效益差的醫院、支付能力低的患者將被排斥在目標之外，其結果導致效益好的醫院成功轉制，效益差的醫院仍然留給政府，衛生資源的區域配置更加不均衡。

改制風險控制

建立公立醫療資源退出機制

在缺醫少藥時代，公立醫療機構無論經營狀況如何無需考慮退出問題。但是，醫療衛生行業發展到今天，人均醫療資源占有量已經不低，部分省份的人均醫療資源保有量已經超過OECD國家的平均水平。政府對于公立醫療資源的擁有，也應該逐步轉變觀念，厘清政府辦醫與社會辦醫的各自邊界，屬于社會力量能夠解決或者是社會力量比政府更有效率解決的應該交由社會來辦，不符合政府定位的應當早日退出。

資產評估規范化

《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中強調要“加強有形資產和無形資產的評估，防止國有資產流失”。但是，對于公立醫院的無形資產，一直以來很難做到科學準確的評估，即使財政部發布的《資產評估準則——無形資產》也并無太多的指導意義。應當借鑒中國資產評估協會發布的《文化企業無形資產評估指導意見》，出臺公立醫院資產評估的具體指導意見。

強制內部監管

在西方國家，內部控制的核心是監督職業經理人，防止其濫用權力損失股東利益。美國內部控制標準體系包括《內部控制-整合框架》《企業風險管理-整合框架》和《小規模公共公司財務報告內部控制指南》三個部分。而在國內，僅有財政部等部委于2008年聯合發布的我國第一部框架性《企業內部控制基本規范》，沒有具體細則和指南。在改制后的醫院中，其內部控制的核心也應該是如何加強對管理層的監督管理。尤其對于私有化改制的公立醫院來說，強化內部控制更是重中之重。

建立保險機構的監管機制

保險機構作為醫療行業的最大買單人，理應成為醫療行為最有力的監管人，但事實上卻并沒有發揮出應有的作用。國際通行做法均是在醫患之間委托第三方力量來制約具有信息優勢和市場勢力的醫院或醫生的行為。醫保機構對于醫療機構的監管，應當考慮實施管理型醫療、第三方管理的做法，以增強醫療保險機構審查醫療服務、控制醫療費用的能力。

推行醫療機構信息公開制度

應當加大醫療信息公開的力度，從制度層面明確醫療信息公開的途徑和內容。在信息公開途徑方面，要充分利用各種傳播媒介，確保居民方便、快捷、低成本地獲取醫療信息。通過信息平臺，患者還可以看到不同疾病的預期醫療服務價格與質量，從而根據已獲得信息來選擇合適的醫療機構，以此提高醫院間的競爭性；另一方面，通過記錄醫院的所有收費和服務質量信息，反過來有效約束醫院的醫療行為。

作者為清華大學醫院管理研究院研究員
編輯/本刊記者 郭瀟雅