醫保支付復合改革金華樣本

文/本刊記者 張智慧

醫保支付復合改革金華樣本

文/本刊記者 張智慧

金華這次以醫保為引擎，融合總額預算、DRGs、點數法付費及全數據全周期智能審核的多維變革，被市場的方方面面看成是中國醫保支付領域一場具有關鍵意義的革命。對于正站在三醫聯動門檻上的行業者而言，它的震蕩會是持久而深遠的。

由杭州蕭山向西南沿S4機場高速經滬昆直行兩小時，便進入金華市。

這個三山挾一川、市區人口不足百萬的浙中小城，雖然經濟總量長期徘徊于省內中游，卻已先后九次登上過中國十佳宜居城市的排行榜。

“環境美，節奏慢，生活便利且成本低廉”，這是每位到過金華者留下的共同印象。

比如醫療消費。“一樣的病，一樣的治療，在金華住院至少比去省城節約四分之一！”正在幫父親辦理出院的義烏商人薛先生告訴記者，因為這，他不久前剛把家從義烏遷到了金華。

其實，民生體感的“甜度”總與地方改革的推進力度呼應聯動。

將時針撥回到半年多前的2016年6月21日，也即金華最近一次擠入十大宜居城市榜單的同一天，會發現一份同樣旨在提升當地民生幸福感的綜合改革方案——“總額預算下按疾病診斷分組結合點數法醫保付費”也正通過媒體先期預熱。只不過，因為彼時絕大多數人的注意力都為這個城市的宜居榮耀所吸引，此項改革才未掀起太多波瀾。

然而，隨著時間推移，這項被當地冠以“十大民生實事”“市領導聯系重點突破改革項目”的醫改新探索，卻極可能成為金華下一個醒目的標簽。

至少從目前信息反饋看，金華此次以醫保為引擎，融合總額預算、DRGs、點數法付費及全數據全周期智能審核的多維復合式變革，之于國內醫保支付方式調整以及三醫聯動部署的破題之意已經初步顯現，其標桿價值正贏得國內學界的普遍認同。

從“淮安經驗”出發

這是一項早在2015年11月就已醞釀的改革。作為政策的發動者，金華市委、市政府賦予了其清晰的指向價值——推動醫保和醫院精細化管理，有效控制醫療費用不合理增長。

“醫保支付改革是醫改工作的重中之重，市里一直在關注。”金華市人力資源和社會保障局副局長周燕祥表示，此前金華醫保雖大盤穩定，基金也尚可持續運轉，但總感覺“運轉方式比較粗放，不夠精細，有進一步改進的空間”。為此，市領導責成社保、財政、衛計三個部門一同商量，由社保牽頭，拿出一份改革文件。

正式調研和論證工作從2016年初展開，前后延宕了半年之久。

為避免方案在頂層設計階段出現重大疏漏，金華社保部門甚至請來了清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏、北京協和醫院病案科主任兼WHO疾病分類合作中心負責人劉愛民等一眾知名的醫保和病組學專家擔綱“外腦”。

即使到現在，這些平時較少露面的“學界大咖”，仍舊還是金華的常客。

類似的種種努力，一定程度上也確保了金華改革在頂層設計之初就“成功擺脫了地域性的思維局限，實現與國家醫改大政方針的高度契合”。

當然，在具體路徑選擇上，金華并非沒有參照系，比如江蘇淮安。知情者透露，當時，由后者首試的“醫保總額控制下病種分值結算改革”已運行多年，且正進入省內推廣期。

所謂“病種分值結算”，概而言之，就是醫保中心根據不同的施治要求和費用的歷史平均水平，給本區域各病種設定不同的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低，不同等級的醫院，分值乘以不同的系數，而后醫院以累計總分值與醫保中心結賬。

在此基礎上，再輔以總量控制，以醫保統籌基金收入與退休人員一次性補繳逐年分攤后的收入之和確定年度可使用基金的總量。在扣除兩個15%作為門診特殊項目費用和外轉住院費用后，其余的70%全部用于支付定點醫療機構應由醫保基金支付的住院醫療費用。

這筆費用并非一次性支付，而是“按月分控，年終決算”，即每月根據各定點醫院出院材料完成有關數字統計匯總，進行病種分值對照，再依據折算后的具體分值來付費；到年底時，醫保中心還要對全年病種及費用進行系統、全面復核，再統籌考慮特殊材料使用、危重病例、長期住院病例以及個人支付比例等因素，進行年終的最后決策調整。

這無疑是一種頗富想象力的創新。

由于“按病種”定額結算與資金總額預算相捆綁，醫院就必須按醫保設定的分值選擇最佳治療方案。如此，既可促使醫院建立自律機制，扭轉醫保經辦的被動局面，又可強化基金管理，引導合理醫療，降低患者負擔和基金的支出壓力。

上述種種利好，也讓金華深受啟發。不過，作為“后來者”，其同時注意到了淮安試點的部分局限性。尤其在廣泛聽取各路智囊的意見后，金華改革又有了更多考量。

“在展開形式上，我們與淮安相似度可以達到90%左右。主要不同在于，我們的病組分類是采用國際通行的DRGs方法，而他們是基于本地區的醫院經驗，因此相對粗放，帶有一定的人為主觀性。”金華市社會保險事業管理局副局長邵寧軍坦言。

如他所言，但凡要導入DRGs的地區，均要以標準化的臨床數據和強大的醫保信息審核能力為前提，“金華在此方面因較早上線了醫保智能審核系統，大量的醫保后臺審核工作不再由人工去完成，這就給DRGs的導入創造了天然便利和先決條件”。

智能審核鋪道

邵寧軍所謂的智能審核，更準確的表述是“基本醫保智能監管平臺”。

此平臺由海虹控股子公司中公網打造，分“醫保基金智能管理”“醫療保險服務”“醫療質量智能監控”“社會保險基金現場智能監督”四大子系統。依托于這些系統龐大的診療標準知識庫、用藥規則知識庫和醫保政策知識庫，醫保部門可對醫院上傳的病歷進行數據審核，并將審核出的違規信息實時導出，反饋給各醫院，由后者針對違規情況進行整改。

伴隨著“醫保智能監管平臺”全面上線，金華一改過去對醫院單據事后抽查并按比例放大扣款的老傳統，真正實現了對所有定點機構臨床單據的100%審核覆蓋。

邵寧軍稱，這套系統同時集成了眾多前置化的實時服務功能，讓醫生有條件參與到“規范醫療、控費控藥”的過程之中，通過系統的診前提示、診間問題實時糾正、診后全數據審核，完成醫保對定點機構所有醫療行為的全過程剛性監管。

事實上，醫保與醫院之所以經常陷入“貓鼠博弈”，根源也在于雙方存在的巨大溝通成本——醫保經辦機構往往只有“十幾個人、幾十條槍”，面對的又是布局分散、體量不同、特色各異的醫院，在這些醫院中，每天都會產生各種各樣的病例、處方。

針對一個病例，到底該消耗多少藥物，使用多少醫療耗材才恰如其分？醫療機構又是否會按照“恰如其分”的標準來診療？類似問題，以醫保現有的專業能力一般很難給予有效回應，多數情況下，仍由臨床醫生掌握著更大的裁量權。

楊燕綏

即便一些地區的醫保經辦機構有能力去評判，但迫于高昂的信息收集成本，相關的臨床單據審核也多是累積到年底靠人工抽檢來完成。到那時，這些單據的問題已難以說清，醫療機構還是會留有較多操作空間，讓醫保被動地為過度醫療埋單。

有鑒于此，2016年底，財政部、人社部及國家衛生計生委專門下發了《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》。其中特別提到，要完善醫保信息化管理系統，探索對定點機構醫療費用實行事前提醒、事中管控、事后審核的“全程實時監管”。在此基礎上，各地要全面改革醫保支付方式，從“先花錢再付錢”的不限額后付轉向“先付錢再花錢”的限額預付。

“《意見》明確了醫保支付改革的方向和路徑，但上述改革措施需要依靠有效的管理手段和方式才能落地。”中國社會保障學會副會長申曙光認為，建立高效的管理信息體系，運用大數據與互聯網實現科學控費、“全程實時監管”，正是改革的基礎性工作。

在此方面，金華作為“早起的鳥兒”所推出的“全程實時監管”，正被多地紛紛效法。據可靠消息透露，以金華經驗為藍本，海虹控股目前已與包括杭州、岳陽、南京、珠海等近30個地市簽署了醫保支付評價、標準制訂和醫保智能平臺搭建的第三方服務協議。

當然，這種通過技術手段所完成的醫保管理升級，畢竟只是“后付制”背景下的一種改良之策。究其實質，也僅僅是解決了臨床單據的審核難題。

下一步，如何從“后付”轉向“預付”，實現按病種的“打包”限額預付？

在完成了醫保智能監管這一關鍵性的鋪墊后，金華隨即提出了一個更大膽的想法。這一次，他們將“觸角”直接伸向了醫保支付方式改革的“敏感地帶”，通過多維度的策略組合，將地區內所有疾病全面“打包”預付。動作力度之大，涉及面之廣，過程之繁瑣，都遠超出觀察者的預期。

“多位一體式”復合方案

2016年7月1日，《金華市區基本醫療保險付費方式改革試點辦法》正式出籠，標志著醫保支付改革的“金華時間”開始讀表。

與國內多數試點地區“先點后面，先易后難”的做法迥異，金華改革甫一上馬，便集成了從總額預算、基金分配結算到醫療服務質量考核的“一攬子”方案。

邵寧軍

試點范圍第一時間選定了該市最具體量和代表性的7家醫療機構。

“這7家醫院占據著我們一年付費總量的80%。可以說，我們把最大的公立醫院、民營醫院都放在了里面，一、二、三甲醫院均有涉及。”周燕祥強調。

實際支撐此“大刀闊斧”改革的政策措施其實相當繁復。不過，套用改革核心智囊楊燕綏的說法，金華此輪新政倒是可以歸納為三種要義：“緊箍咒”+“指揮棒”+“獎懲榜”。

所謂“緊箍咒”，更多是通過控制醫療費用的不合理增長來實現。

金華為此預設了兩種途徑：一是建立基金支出增長率控制機制，根據上年住院人數增長、GDP發展水平、物價指數確定當年醫保基金支出增長率；二是建立年度預算基金形成機制，以參保者上年住院實際基金報銷額為基數，結合年度增長率預算當年的基金總額。

“如果當年預算總額是8個億，實際報銷總額7.5億，那么我們在撥付時，這0.5億元就作為醫院的結余留用獎勵。但到下一年，我們會以7.5億元為基準乘以下一年的預算增長率。反之若實際報銷額超出預算0.5億元，那么醫院就要分擔這筆超支費用，下一年的預算總額改以8.5億元為基數乘以增長率。”邵寧軍稱，這也體現了“結余留用，超支分擔”的思想。

接下來就是怎樣通過疾病診斷相關分組（DRGs）結合點數法付費（PPS），用好醫保支付的“指揮棒”。

邵寧軍稱，金華在啟動DRGs之初，就廣泛參照了國際通行的分組標準，先將疾病分為26個主要大類，再根據疾病手術分類碼，細分為手術相關和非手術相關診斷組。而后，根據合并癥、并發癥及年齡、體重等信息，再進一步細分至具體的病種分組中。

通過分析全市區所有42家定點醫療機構前18個月住院患者的21萬病例數據，改革組最終得到了595個病例分組，入組率實現100%。“這些病組涵蓋了金華市區既往發生過的所有疾病。哪怕只有一例，也被我們分到組里去了。”邵寧軍回憶，為了解決病組的地區適應性問題，他和他的同事曾熬過了最緊張的半年時光，僅醫療專家論證會就開過五輪。

根據上述分組結果，金華又確定了各病組的基準點數，并基于醫院的等級差別和同病組在不同醫院的服務成本差異，測算了相應的成本系數（見“鏈接”）。用每家醫院的成本系數和相關病組的基本點數相乘，即得到了此病組在該院的實際點數。

如此一來，醫院每收治一個患者，均能獲得一個病組點數。醫療服務總量最終體現為各病組點數之和。由總預算除以總點數，便形成了每點可獲得的基金價值。到年終對每家醫院醫保基金總決算時，只須將其年服務點數與每點的基金價值相乘即可。

當然，這筆錢未必會全額兌付，因為還有一套“獎懲榜”作最后“托底”。

之前，金華醫保部門基于全市全樣本的DRGs大數據分析，已給各病組設定了一個正態分布中間值。這樣就能從微觀上去激勵醫院合理控費，接受更多重疾患者和開展臨床創新。

而基于人工智能技術所開發的“醫療服務質量輔助評價分析系統”，則是其為“獎懲榜”預設的更加直觀的評價窗口。通過此系統，可以全程實時監控