快速康復(fù)外科護理在加速肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

陶新華, 田鳳琴, 張 聰, 萬小倩, 洛 欣, 賈 珍, 李 潔, 唐艷萍, 王 維

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院, 1.胃腸外科; 2.肝膽外科, 湖北 應(yīng)城, 432400)

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快速康復(fù)外科護理在加速肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

陶新華1, 田鳳琴1, 張 聰1, 萬小倩1, 洛 欣1, 賈 珍1, 李 潔1, 唐艷萍2, 王 維2

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院, 1.胃腸外科; 2.肝膽外科, 湖北 應(yīng)城, 432400)

目的 探討快速康復(fù)外科護理在加速肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用效果。方法 將本科收治的160例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各80例。對照組圍術(shù)期給予常規(guī)護理，觀察組采用快速康復(fù)外科護理，比較2組手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后康復(fù)情況及住院費用。結(jié)果 觀察組術(shù)后1d的皮質(zhì)醇、腎上腺素、CRP水平低于對照組, HAMA評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組的術(shù)后恢復(fù)時間(下床活動、排氣、排便等)均短于對照組，并發(fā)癥、住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)外科護理能夠降低肝膽外科手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激，加快患者的術(shù)后康復(fù)，降低治療費用，值得推廣。

快速康復(fù)外科護理; 肝膽外科; 手術(shù)應(yīng)激; 術(shù)后康復(fù)

肝膽外科的手術(shù)患者術(shù)后由于機體處于高分解狀態(tài)，加之炎癥反應(yīng)嚴重、免疫功能抑制等，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后康復(fù)及生命安全。護理是輔助治療的重要手段，快速康復(fù)外科(FTS)護理為加速患者康復(fù)發(fā)展起來的一種護理模式，將已經(jīng)被循證醫(yī)學證實的有效措施整合在一起，以提高護理效率。研究[1]顯示，快速康復(fù)外科在肝外科圍術(shù)期中的應(yīng)用給護理帶來了新的變革，降低患者的并發(fā)癥和死亡率。選取肝膽外科2016年2—5月收治的160例為研究對象，探討圍術(shù)期中實施快速康復(fù)外科護理的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

160例肝膽外科的手術(shù)患者，納入標準：均符合相關(guān)疾病診斷標準，均明確臨床癥狀、B超診斷確診; 均簽署知情同意書; 無手術(shù)禁忌癥; 擇期手術(shù); 無肝腎功能異常等; 未合并嚴重的肝腎疾病; 近期未使用影響胃腸動力的藥物; 認知、溝通能力正常。排除標準：惡病質(zhì); 糖尿病、嚴重心血管疾病; 肺部合并癥; 有肝炎、肝硬化、黃疸、嚴重感染、腹膜炎以及免疫系統(tǒng)疾病; 嚴重的心理疾病、精神疾病。將該組患者采用隨機數(shù)字表法分2組各80例。觀察組男42例，女38例，年齡22～40歲，平均(46.45±13.26)歲。疾病種類：膽囊結(jié)石52例，膽囊息肉12例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例。對照組男44例，女36例，年齡20～72歲，平均(45.95±14.03)歲。疾病種類：膽囊結(jié)石49例，膽囊息肉13例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石18例。2組的一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者的麻醉手術(shù)方式無統(tǒng)計學意義。對照組圍術(shù)期采用肝膽外科護理常規(guī)開展護理工作，觀察組采用快速康復(fù)外科護理。1.2.1 常規(guī)護理：術(shù)前1天告知患者手術(shù)方式、準備方法，常規(guī)禁食12 h, 禁水6 h, 行常規(guī)腸道清潔、備皮。留置導(dǎo)尿管、胃管。術(shù)中不特意保暖，不控制液體輸入量。術(shù)后根據(jù)情況給予止痛，肛門排氣后進食少量水，拔除胃管。術(shù)后24～48 h把除引流管，不限制補液，根據(jù)患者的意愿下床活動。

1.2.2 快速康復(fù)外科護理: ① 術(shù)前護理：加強術(shù)前健康教育，結(jié)合宣傳資料(宣傳畫冊及相關(guān)視頻資料)告知患者疾病相關(guān)知識及治療方法，對所要進行的手術(shù)方式給予詳細介紹，讓患者了解手術(shù)過程中的各個環(huán)節(jié)，包括術(shù)前準備方法、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、麻醉的配合和手術(shù)的體位、術(shù)中注意事項等。進行腹腔鏡手術(shù)的患者要突出微創(chuàng)優(yōu)勢。利用成功治療的病例安撫患者緊張情緒，幫助其建立手術(shù)信心，使患者由被動配合變?yōu)橹鲃訁⑴c。告知患者圍術(shù)期實施快速康復(fù)護理的內(nèi)容，讓患者心中有數(shù)，并取得起配合。術(shù)前不備皮，僅對手術(shù)區(qū)域進行消毒，不做常規(guī)機械性腸道準備。縮短禁食水時間。術(shù)前6 h禁食, 3 h禁水, 2 h口服10%葡萄糖[2], 以緩解患者饑餓、緊張、口渴等不適。胃管、尿管不放置或根據(jù)術(shù)中實際需要放置。② 術(shù)中護理：迎接患者到手術(shù)室，熱情的接待患者，介紹手術(shù)室環(huán)境。告知患者自己會一直陪在其身邊，減輕患者的緊張情緒。采用氣管插管全麻的麻醉方式，使用短效的靜脈或吸入麻醉劑。術(shù)中做好保溫護理，除控制好手術(shù)室的溫度和濕度外，手術(shù)臺加墊加熱毯以維持正常體溫，術(shù)中需要使用33～36 ℃的加溫液體，使用的腹腔沖洗液溫度在40 ℃左右[3]。擺放好患者的體位，做好骨隆突部位的護理，預(yù)防術(shù)中壓瘡。術(shù)中對補液的速度和用量(30～40 mL/kg)嚴格控制。不進行輸血，不進行吻合口架管。③ 術(shù)后護理：術(shù)后48 h內(nèi)給予PCA止痛或硬膜外持續(xù)止痛，應(yīng)用保溫毯，防止體溫下降。引流管的拔除時間為12～24 h。為促進患者的排氣和排便可于術(shù)后8～12 h使用緩瀉劑。患者清醒后鼓勵其早期活動，幫助患者翻身, 3 h/次。術(shù)后2 d后床邊活動，活動時由護理人員輔助，以自主活動為主。靜脈輸液時應(yīng)做好保溫處理，限制24 h的補液量, 24 h內(nèi)≤2 000 mL, 具體根據(jù)患者的尿量決定[4], 胃腸功能恢復(fù)后停止靜脈輸液。術(shù)后6 h少量飲水, 24～36 h內(nèi)流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d后逐漸過度到正常飲食。

1.3 觀察指標

應(yīng)激指標：從生理和心理進行考察。生理應(yīng)激指標包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇、腎上腺素。統(tǒng)一在檢驗科進行檢驗，檢測時間為術(shù)前及術(shù)后1 d。心理應(yīng)激采用患者的焦慮情緒評定，焦慮情緒采用采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA), HAMA評分>14分為肯定有焦慮，評定時間為術(shù)前及術(shù)后1 d。手術(shù)時間。術(shù)后康復(fù)時間：術(shù)后肛門排氣時間、正常飲食時間、住院時間。并發(fā)癥：有感染(肺部感染、切口感染以及尿路感染)、膽漏及膽道出血、咽喉疼痛等。住院費用。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)應(yīng)激指標比較

2組術(shù)前的4項手術(shù)應(yīng)激指標均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 觀察組術(shù)后1 d的CRP、腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均低于對照組, HAMA評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)應(yīng)激指標比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2組患者的手術(shù)時間無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 觀察組的術(shù)后恢復(fù)時間(下床活動、排氣、排便等)均短于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

肝膽系統(tǒng)屬于人體的重要系統(tǒng)，解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，手術(shù)難度較大。患者術(shù)后的康復(fù)水平不僅決定于外科手術(shù)醫(yī)生的水平，有效控制圍術(shù)期的外科印記以及各種損傷因素也是其中的重要因素。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和護理觀念的轉(zhuǎn)變，肝膽外科圍術(shù)期不僅是護理方案的制定和實施，還要以患者術(shù)后快速康復(fù)、改善生活質(zhì)量以及提高手術(shù)整體療效為目標。快速康復(fù)外科理念發(fā)展至今已經(jīng)成為已成功應(yīng)用于胃腸外科、胸外科、關(guān)節(jié)外科、泌尿外科、肝膽外科等，成為比較推崇的護理理念[4]。快速康復(fù)外科護理主要是通過整合圍術(shù)期護理策略，包括圍術(shù)期處理、優(yōu)化外科學以及早期恢復(fù)，盡可能的減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，以達到促進患者快速康復(fù)的目的[5]。文獻[6]報道，快速康復(fù)外科護理有效改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對和諧醫(yī)護患關(guān)系也具有積極意義。

本研究將快速康復(fù)外科護理與常規(guī)護理在肝膽外科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果進行比較，結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科組的手術(shù)應(yīng)激輕，術(shù)后恢復(fù)時間(下床活動、排氣、排便等)短，并發(fā)癥和住院費用少，均有統(tǒng)計學意義。影響手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的因素較多，包括手術(shù)引起的心理應(yīng)激、術(shù)后行動不便、疼痛、引流管的使用等[7-8]。快速康復(fù)外科護理從以上影響因素入手，對圍術(shù)期護理進行優(yōu)整合，以減少患者的手術(shù)應(yīng)激。在術(shù)前加強對患者的心理護理和健康教育，增加患者對手術(shù)的認知程度，減輕因疾病和手術(shù)帶來的心理負擔，幫助患者建立起一個積極的心態(tài)迎接手術(shù)的到來。為了減少長時間禁食水的饑餓、口渴的發(fā)生，縮短常規(guī)禁食、禁飲的時間。術(shù)前不進行機械性腸道準備，既減少了灌腸對胃腸道蠕動的影響，而且也減少了術(shù)中結(jié)腸脹氣，有利于術(shù)后恢復(fù)胃腸功能[9]。為了減少圍術(shù)期侵入性操作帶給患者的刺激，術(shù)前不留置尿管、胃管或根據(jù)術(shù)中實際情況放置。手術(shù)時選用的麻醉方式也是有利于術(shù)后清醒和術(shù)后鎮(zhèn)痛，且能減少腸道干擾的全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。為了減少術(shù)中低溫、出血和術(shù)后感染，術(shù)中加強對患者的保暖以及所用液體加溫[10-12]。術(shù)后早期活動是促進術(shù)后康復(fù)的重要措施，其能加速術(shù)后血液循環(huán)，促進胃腸功能恢復(fù)，還有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴格控制輸液量的目的為了減少過多輸液量造成的鈉潴留，減輕心臟負荷[13-14]。手術(shù)應(yīng)激是普遍存在于整個手術(shù)期的，影響著患者的術(shù)后康復(fù)。術(shù)后48h內(nèi)給予PCA止痛或硬膜外持續(xù)止痛可有效避免交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放，而且也有利于患者的早活動[15]。

綜上所述，快速康復(fù)外科護理能夠降低肝膽外科手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激，加快患者的術(shù)后康復(fù)，降低治療費用，值得推廣。

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Application of rapid rehabilitation surgery nursing in the postoperative rehabilitation of patients in the department of hepatobiliary surgery

TAO Xinhua1, TIAN Fengqin1, ZHANG Cong1, WAN Xiaoqian1, LUO Xin1, JIA Zhen1, LI Jie1, TANG Yanping2, WANG Wei2

(1.DepartmentofGastrointestinalSurgery; 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,YingchengPeople′sHospital,Yingcheng,Hubei, 432400)

Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgery nursing in patients in the department of hepatobiliary surgery.Methods A total of 160 patients in our department were randomly divided into observation group and control group, with 80 cases in each group. The control group was given routine nursing during perioperative period, and the observation group was given rapid rehabilitation surgery nursing, and surgical stress, postoperative rehabilitation and hospital costs of the two groups were compared. Results The levels of cortisol, epinephrine, CRP, HAMA after 1 d of the operation in the observation group was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Postoperative bed-off time, anal exhaust time, defecation time, hospitalization time in the observation group were shorter than that in the control group, complications, hospitalization costs were less than that in the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion Rapid rehabilitation surgical nursing can reduce the surgical stress of patients in department of hepatobiliary surgery, accelerate the postoperative recovery, reduce the treatment cost, so it is worth promoting.

rapid rehabilitation surgery nursing; department of hepatobiliary surgery; surgical stress; postoperative rehabilitation

2016-12-25

田鳳琴, E-mail:2583693999@qq.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-057-03

10.7619/jcmp.201710018