自制護理用具在預防腦卒中伴吞咽障礙患者誤吸的應用

張琰++周雅英++劉文偉++俸獻珠++鄧玲玲++付棉++黃金山

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.172

[摘要] 目的 探討正確使用自制床頭抬高角度量尺對預防腦卒中伴吞咽障礙患者發生誤吸的影響。方法 整群選取2015年9月—2016年4月在該院住院的腦卒中合并吞咽功能障礙的208例患者進行床頭抬高情況及誤吸情況的觀察，根據是否使用自制床頭抬高角度量尺分為干預組和非干預組，各104例。非干預組使用目測法抬高床頭，干預組使用床頭抬高角度量尺抬高床頭，對患者住院整個過程進行觀察，比較兩組床頭抬高的準確率和誤吸發生率。結果 與非干預組相比，干預組的抬高準確率較高（干預組為96.2%，非干預組為89.9%（P<0.001），誤吸發生率較低（干預組為3.6%，非干預組為5.2%（P<0.001），兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 自制床頭抬高角度量尺可提高床頭抬高的準確性，降低腦卒中伴吞咽障礙患者誤吸的發生率，對預防卒中后吸入性肺炎有一定的臨床價值。

[關鍵詞] 床頭抬高角度量尺；腦卒中；吞咽障礙；誤吸

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0172-03

Application of Self-made Nursing Tools in Preventing the Aspiration of Patients with Stroke and Dysphagia

ZHANG Yan， ZHOU Ya-ying， LIU Wen-wei， FENG Xian-zhu， DENG Ling-ling， FU Mian， HUANG Jin-shan

Second Department of Neurology， Guangxi Zhuang Autonomous Region Jiangbin Hospital， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of accurate use of self-made nursing tools on the prevention of the aspiration of patients with stroke and dysphagia. Methods Group selection the head-of-bed elevation and aspiration situations of 208 cases of patients with stroke and dysphagia in our hospital from September 2015 to April 2016 were observed and the patients were divided into two groups with 104 cases in each according to whether to use the self-made head-of-bed elevation scale， the non-intervention group used the visual method， while the intervention group used the head-of-bed elevation scale， and the whole hospitalization course of patients was observed and the accurate rate of head-of-bed and incidence rate of aspiration were compared between the two groups. Results The elevation accurate rate in the intervention group was higher（96.2% in the intervention group， 89.9% in the non-intervention group（P<0.001）， and the incidence rate of aspiration was lower （3.6% in the intervention group， 5.2% in the non-intervention group（P<0.001）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The self-made head-of-bed elevation scale can improve the accurate rate of elevation and reduce the incidence rate of patients with stroke and dysphagia， which is of a certain clinical value to the prevention of inhalation pneumonia after stroke.

[Key words] Head-of-bed elevation angle scale； Stroke； Dysphagia； Aspiration

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發癥之一。國內外研究發現， 卒中時誤吸的發生率為50%[1]，文獻報道[2-3]，腦卒中患者有30%～78%發生吞咽困難，吞咽障礙因進食困難而引起水、電解質及營養物質攝入不足，影響患者的康復進程。也可因發生誤吸引起嗆咳、反流，導致吸入性肺炎（Aspiration Pneumonitis，AP）的發生，AP常引起慢性缺氧，導致患者衰竭甚至死亡，肺炎死亡率已占疾病死因的第4位[4]。吞咽障礙引起的誤吸，進一步導致卒中相關性肺炎嚴重影響患者的預后并造成沉重的經濟負擔。因此，探索預防誤吸的可行性方法具有重要的臨床意義。該院制作的床頭抬高角度量尺，根據正弦函數公式原理設計，可準確抬高床頭角度，根據2015年9月—2016年4月在該院腦卒中合并吞咽障礙208例患者的正確使用，能有效預防誤吸，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

干預組：整群選擇該院2016年1—4月神經內科的腦卒中合并吞咽障礙住院患者共104例為干預組，共觀察4 970例次，其中男性56例（3 031例次），女性48例（1 939人次），平均年齡（69±0.25歲）；非干預組：選擇2015年9—12月在該院住院的腦卒中合并吞咽障礙住院患者共104例為非干預組，其中男性60例（2 937人次），女性44例（1 723人次），平均年齡（70±0.42）歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合1995 年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，且所有患者均經頭顱MRI/CT 證實。②依據洼田飲水試驗[5]篩查吞咽功能為Ⅲ級及以上的鼻飼和/或臥床患者。近10 d內無肺部感染，體溫、白細胞計數、胸片均無異常。排除標準：①不能合作者，如昏迷患者、有抬高床頭禁忌證者、低血壓、生命體征不平穩、醫囑禁忌等。②既往有或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病，如頭、頸部腫瘤、上消化道腫瘤、重癥肌無力、格林-巴利綜合癥等疾病。

1.3 研究方法

床頭抬高角度量尺的設計思路及制作、使用方法 設計思路：采用根據正弦函數公式換算①抬高30°角高度=活動床板長度×sin30°=活動床板長度×0.5， ②抬高45°角高度=活動床板長度×sin45°=活動床板長度×0.707，③抬高60°角高度=活動床板長度×sin60°=活動床板長度×0.866。

以三折雙搖床為例，床頭搖高的活動板長度為74 cm，例用公式計算：當抬高到37 cm時表示床頭抬高30°，抬高52.3 cm時表示床頭抬高45°，抬高64 cm時表示床頭抬高60°。在臨床應用推廣中，測量出三折雙搖床床頭搖高的活動板長度，按此公式計算，可適用于各種規格的三折雙搖床，使其床頭搖高30°、45°、60°。制作方法：長條形量尺采用寫真材料或薄片材料制作，進行電腦繪制噴塑裁剪即可，長條形量尺的外觀寬10 cm、高80 cm ，按床板長度公式計算好量尺的度數在長度刻度上分別標注30°、45°、60°標記，如圖1所示。

使用方法：將床頭抬高角度量尺貼于三折雙搖床頭板外側墻面上，將量尺的0刻度于三折雙搖床頭板延長線垂直相交，當護士抬高床頭時使視線、床頭頂點分別與床頭抬高量尺30°、45°、60°刻度線在同一直線上（三點一線），即可準確抬高床頭至所需角度。

圖1 床頭抬高角度量尺示意圖

①量尺0刻度 ②床頭抬高30°刻度 ③床頭抬高45°刻度 ④床頭抬高60°刻度 ⑤床頭抬高角度量尺

1.4 觀察方法

1.4.1 非干預組 采用目測法抬高床頭30°～45°，根據患者的吞咽能力選擇相應的食物進食，進食后保持原體位1～2 h。

1.4.2 干預組 采用自制床頭抬高角度量尺抬高床頭30°～45°，根據患者的吞咽能力選擇相應的食物進食，進食后保持原體位1～2 h。

護士對患者進行吞咽功能篩查，根據吞咽障礙的程度，為患者選擇食物的性狀及進食程序，進行誤吸相關知識宣教，講解床頭抬高對預防誤吸的重要性，使之理解和配合；非干預組用目測法搖高床頭，干預組采用自制床頭抬高角度量尺抬高床頭30°或45°。使用傳統量角器測量兩種方法抬高床頭角度的準確率，進食后保持原體位30 min。

1.5 診斷標準

1.5.1 床頭抬高準確性判斷標準 采用市面上銷售均價為500元左右的1型萬能角度尺進行測量抬高的活動床板與固定床板之間的角度，抬高角度<30°或>45°者判斷為不準確，抬高角度在30°～45°者判斷為準確。

1.5.2 反流、誤吸的判斷標準 鼻飼中或鼻飼后患者突然出現嘔吐、劇烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物顏色近似腸內營養液的淺黃色或乳白色，或伴有營養液氣味。可用葡萄糖氧化酶試紙和血糖儀測定痰中是否含糖，當數值超過1.1 mmol/L時為陽性[6]。

1.6 統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件對該研究的數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以n及百分率（%）表示。兩組間均數比較采用兩個獨立樣本比較的t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組與非干預組床頭抬高準確率的比較

該研究發現，干預組共觀察床頭抬高4 970例次，準確抬高4 791例次，抬高準確率為96.2%。非干預組共觀察床頭抬高4 650例次，準確抬高4 180例次，抬高準確率89.90%。結果發現干預組的抬高準確率高于非干預組，差異有統計學意義（χ2=148.486，P<0.001）。

2.2 干預組與非干預組床頭誤吸發生率率的比較

該研究發現，干預組共觀察4 970例次，其中誤吸發生179例次，誤吸發生率為3.60%。非干預組共觀察4 650例次，誤吸發生率為5.2%。結果發現干預組的誤吸發生率低于非干預組，差異有統計學意義（χ2=15.477，P<0.001）

3 討論

取合適的體位是預防吸入性肺炎的關鍵，研究表明[7]側臥45°進食比直立體位進食引起誤吸的危險性小。從進食開始至結束1～2 h，一直給患者取半臥位，即抬高床頭30°～45°，有利于食物在地心引力作用下通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，利于胃內容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸。腦卒中患者中吞咽障礙非常常見，加強吞咽障礙患者體位護理（床頭抬高30°或45°）及進食指導，并在進食后保持原體位1～2 h，可有效的減少誤吸發生率，從而降低吸入性肺炎的發生，提高了患者的生活質量，樹立了戰勝疾病的信心。

現臨床上護士抬高床頭主要采用目測法，有文獻報到目測法抬高床頭的準確率僅為63.3%[8]，目前尚無簡單、便捷、直觀的測量工具。自制床頭抬高角度在臨床使用后，對兩組進行分析研究，非干預組使用目測法床頭抬高準確率為89%，誤吸的發生率為5.2%，干預組使用自制的床頭抬高角度量尺后，床頭抬高準確率達96.2% ，誤吸的發生率為3.6%，經過比較差異有統計學意義（P<0.001），該研究認為使用床頭抬高角度量尺后不僅準確的抬高床頭，而且減少誤吸的發生，是一種有效預防吸入性肺炎的手段。

自制床頭抬高角度量尺貼在患者床頭，護士可以直觀的看到刻度，從而提高了護士在臨床工作中抬高床頭的依從性和準確率。量尺使用后的患者了解了體位的重要性，提高了對疾病的認知，與護理人員的配合度增高，提高了依從性。自制的床頭抬高角度量尺自制原理適應廣泛，除了腦卒中伴吞咽障礙的疾病外，可以根據不同疾病的體位需求點制作成對應角度的量尺，該量尺直觀、經濟、便捷、準確率高，臨床推廣可行性高，還可將該原理使用到電動床中，便捷的電動按鈕控制精準角度， 將作為今后研究的方向。

[參考文獻]

[1] Millns B，Gosney M，Jack C1，et al Acue Stroke predisopses to ralgram megative bacillia cause of asparation pneumonia[J].Geron to jogy，2003（47）：173-176.

[2] 程謙濤，王麗君，李明超.等.不同床邊吞咽功能評估方法對腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎及營養狀況的影響[J].中國全科醫學，2012，15（24）：2815-2817.

[3] 陳巧玲，盧愛金，楊偉英.腦卒中伴吞咽障礙患者的早期護理[J].解放軍護理雜志，2013.30（10）：35-36.

[4] Kikuchi R，Watabe N，Konno T，et al. High incidence of silent aspira tion in elderly patients with community-acquired preumonia[J].AmJ Respir Cirt Care Med，1994（150）：251- 253.

[5] 朱曉珍.防范老年患者誤吸的護理措施[J].護理實踐與研究，2012，9（21）：111-112.

[6] 江春鳳，范穎.自制床頭角度膠貼在預防長期臥床鼻飼老年患者誤吸中的應用[J]. 中外醫療，2013，32（27）：146.

[7] 李雪益，祝紅娟，何小巧，等.抬高床頭聯合聲門下持續吸引降低呼吸機相關性肺炎發生的護理研究[J].當代護士，2015（3下旬刊）：115-117.

[8] 蘇惠清，盧健聰，古偉群，等.床頭抬高角度對呼吸機相關性肺炎發生率的影響[J]. 護理實踐與研究，2014，11（8）：40-41.

（收稿日期：2017-01-09）