輸尿管鏡碎石取石術后無管化技術的安全性

邵歡 宋寶林 王曉庭 盛濤 赫艷梅 朱欣偉 陳涵凱

輸尿管鏡碎石取石術后無管化技術的安全性

邵歡 宋寶林 王曉庭 盛濤 赫艷梅 朱欣偉 陳涵凱

目的 探討輸尿管鏡碎石取石術后無管化的安全性。方法 選擇行輸尿管硬鏡碎石取石術后常規留置5F雙J管（A組）、留置5F輸尿管導管（B組）以及不放置雙J管及導尿管（C組）的簡單輸尿管中下段結石患者各50例，比較3組患者結石排盡率、手術時間、住院時間、治療費用、術后并發癥發生率等。結果 3組患者均順利完成手術，術后均無結石殘留、輸尿管狹窄，結石排出率均為100.00%；手術時間A組＞B組＞C組，住院時間A組＞B組及C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組患者術后疼痛、出血、血尿、膀胱刺激征、尿路感染發生率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01），以C組患者最低。結論 輸尿管鏡碎石取石術治療簡單輸尿管中下段結石術后可以不常規留置雙J管及導尿管，必要時可短期留置輸尿管導管，以簡化手術流程，減少患者經濟負擔及痛苦。

輸尿管結石 輸尿管鏡 無管化

隨著輸尿管鏡技術的成熟、輸尿管鏡設備的更新，因輸尿管鏡導致的輸尿管損傷明顯減少。目前輸尿管下段結石多采取輸尿管鏡碎石治療，經典做法是在碎石后予留置雙J管2～4周。但有學者認為不復雜的中下段輸尿管鏡碎石取石術后不需要常規留置雙J管，以減輕術后疼痛程度、縮短住院時間。故筆者選擇術后常規留置5F雙J管、留置5F輸尿管導管以及不放置雙J管及導尿管的簡單輸尿管中下段結石患者各50例進行比較，以探討輸尿管鏡碎石取石術后無管化的安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年6月至2016年6月在本院行輸尿管硬鏡碎石取石術后常規留置5F雙J管（A組）、留置5F輸尿管導管（B組）以及不放置雙J管及導尿管（C組）的簡單輸尿管中下段結石患者各50例。A組男36例、女14例，年齡（35.4±7.9）歲，結石直徑7.8（6.4，8.6）cm；B組男32例、女18例，年齡（36.0±9.7）歲，結石長徑7.7（6.5，9.1）cm；C組男33例、女17例，年齡（38.5±9.0）歲，結石長徑7.7（6.8，8.6）cm；3組患者性別、年齡、結石長徑比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05）。納入標準：（1）18～70歲，神志正常，查體合作；（2）經超聲、腹部X線片（KUB）、CT等檢查確診為輸尿管中下段結石，結石最長徑＜10mm。排除標準：（1）多發結石或形成石街者；（2）結石在輸尿管內停留時間＞2周，輸尿管黏膜水腫明顯，或有肉芽包裹者；（3）輸尿管有先天性畸形或狹窄者；（4）術中有明顯輸尿管黏膜損傷或穿孔者；（5）結石以上輸尿管或腎盂有明顯感染者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前0.5h予頭孢呋辛鈉針（葛蘭素史克公司）1.5g靜脈推注以預防感染，術后續用1次。麻醉下使用F6/7.5Wolf輸尿管硬鏡（德國Wolf公司）和鈥激光（科醫人公司），用0.9%氯化鈉溶液低壓灌注，直視下將輸尿管鏡經尿道外口置入膀胱，在斑馬導絲引導下置入患側輸尿管，上行到達結石部位后，將鈥激光光纖經輸尿管鏡操作通道置入結石處。鈥激光能量設置為1～ 1.5J/10～20Hz，功率10～30W。將結石粉碎至2mm以下，較大碎石用取石鉗取出，小塊碎石、泥沙樣碎石隨沖洗液排出。A組常規留置5F雙J管（URO Vision公司），直視下確認遠端位置良好，術后1d拔除導尿管，復查KUB了解雙J管位置，術后2～4周拔除雙J管。B組留置5F輸尿管導管，置入長度以通過結石堵塞處為度（一般為10～20cm）；尿道外部分戳入導尿管后連接引流袋，術后1～2d拔除導尿管及輸尿管導管。C組不放置雙J管及導尿管。

1.2.2 評價指標 記錄3組患者的結石排盡率、手術時間、住院時間、治療費用、術后并發癥發生率等。

1.2.3 術后隨訪 術后1、2、4周開展隨訪，記錄發熱、腰痛、血尿、膀胱刺激征及尿路感染等并發癥發生情況，術后2、4周復查KUB、B超、尿常規、腎功能等。根據病情可適當增加檢測指標及次數，如術前存在腎功能不全，可根據情況增加術后腎功能檢測次數；術后出現發熱、腰痛等并發癥，可根據情況隨時復查血常規、KUB、CT等。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料符合正態分布用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布或方差不齊用M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗，兩兩比較采用Nemenyi非參數檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術結果 3組患者均順利完成手術，術后均無結石殘留、輸尿管狹窄，結石排出率均為100.00%。C組有2例出現尿潴留，留置導尿管1～2d后拔除；3例因碎石造成輸尿管梗阻需要二次置管（雙J管），留置2周后拔除。

2.2 3組患者手術時間、住院時間及治療費用比較 3組患者手術時間、住院時間比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；其中手術時間A組＞B組＞C組，住院時間A組＞B組及C組，見表1。

表1 3組患者手術時間、住院時間及治療費用比較

2.3 3組患者術后并發癥發生率比較 3組患者術后疼痛、出血、血尿、膀胱刺激征、尿路感染發生率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01），以C組患者最低，見表2。

表2 3組患者術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，既往因無合適的微創器械，多采用保守治療、體外沖擊波碎石治療、開放手術治療等。對于輸尿管中下段較大的結石（＞6mm），采取保守治療、體外沖擊波碎石治療的效果不佳，排石時間長甚至無法排出。而開放手術治療創傷大、恢復慢，易發生輸尿管狹窄等并發癥。目前多數醫院引進了輸尿管鏡技術，通過輸尿管鏡加上氣壓彈道或鈥激光直接擊碎并取出結石，是目前較為理想的一種治療方法。目前普遍采用管徑較細的輸尿管鏡（F6/7.5Wolf輸尿管硬鏡），便于進入輸尿管，降低輸尿管開口的破壞力。術后經典的方法是留置雙J管和導尿管，導尿管一般在術后1～2d拔除，雙J管視病情留置2～4周。既往雙J管材質偏硬、管腔小、兩頭盤曲的圈數多，會增加不適感；現在使用的雙J管制作材質較好，管質柔軟不腐蝕、表面光滑、內徑大、管壁薄、彎曲性好，某些管子還有溫控功能，在體內會變得更柔軟，使患者帶管感覺舒適，留置后有利于解除輸尿管梗阻并引流腎積水，同時維持擴張輸尿管內徑，具有管腔引流和管周引流的雙重作用。但是，輸尿管內留置雙J管會引起導管相關性血尿、疼痛、膀胱刺激征、尿路感染的發生，稱為雙J管綜合征[1]。此外，留置雙J管期間患者不能劇烈活動及體力勞作，會影響患者生活與工作，同時增加患者膀胱鏡下拔除雙J管的痛苦和費用。筆者認為避免雙J管綜合征的最好方法是術后不留置或盡早拔除雙J管。

對于非復雜性輸尿管結石患者，輸尿管鏡手術后不留置雙J管者恢復快，術后血尿、腰痛、泌尿系感染等并發癥發生率明顯低于留置雙J管者，此外手術時間更短、治療費用更低。Chen等[2]、Xu等[3]、蔡萬松等[4]、徐誼朝等[5]將非復雜性輸尿管結石患者隨機分為留置雙J管組與不留置雙J管組，結果顯示不留置雙J管組手術時間更短，術后疼痛及血尿發生率均更低，兩組術后腎功能恢復相似。因此，對＜1cm的非復雜輸尿管結石患者，筆者認為術后可以不放置雙J管。朱建國等[6]認為輸尿管鏡碎石取石術治療非復雜性輸尿管下段結石后可予α受體阻滯劑，不必常規留置支架管與導尿管，此法創傷輕、痛苦少、恢復快。喻翔翔等[7]將270例輸尿管結石患者隨機分為不留置雙J管與留置雙J管組，術后第7、14天不留置雙J管組患者腰痛直觀模擬標度尺評分、血尿及膀胱刺激征發生率均低于留置雙J管組。羅博等[8]認為術后帶管2周會增加感染率，造成護理和行動的不便，建議術后使用單J管2周代替雙J管。Netto等[9]、Schuster等[10]、Cevik等[11]通過比較輸尿管鏡碎石取石術后常規留置雙J管組與不留置雙J管組患者的手術時間、碎石率、術后疼痛發生率、治療費用等，認為常規留置雙J管會增加手術時間、治療費用，且對患者恢復沒有幫助，建議不放置。Baseskioglu等[12]認為輸尿管開口球囊擴張不是決定留置雙J管的指征，不留置雙J管可以減少醫療費用及刺激癥狀。

綜上所述，輸尿管鏡碎石取石術后不留置雙J管在保證降低結石排凈率的前提下，手術時間更短、治療費用更低，血尿、發熱、腰痛、膀胱刺激征、尿路感染等并發癥發生率更低。筆者建議非復雜性輸尿管中下段結石患者行輸尿管鏡碎石取石術后，可根據術中情況決定導管留置與否：若結石小、輸尿管鏡沒有反復進出輸尿管取石者，可以考慮無管化；若結石偏大、術中碎石顆粒較多、輸尿管鏡反復進出輸尿管者，建議術后留置1～2d的輸尿管導管及導尿管。

[1]劉克龍，周興.雙J管的臨床應用及并發癥[J].實用醫學雜志,2011,18 (5):523-524.

[2]Chen Y T,Chen J,Wong W Y,etal.Is ureteralstenting necessary after uncomp licated ureteroscop ic lithotripsy?A p rospective, random ized controlled trial[J].JUrol,2002,167(5):1977-1980.

[3]Xu Y,WeiQ,Liu L R.A p rospective random ized trial comparing non-stented versus routine stented ureteroscop ic holm ium laser lithotripsy[J].Saud iMed J.2009,30(10):1276-1280.

[4]蔡萬松,蔣祥新,劉修恒,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段結石術后留置雙J管的必要性[J].現代實用醫學,2010,22(7): 765-766.

[5]徐誼朝,褚靖,郭澤雄,等.輸尿管鏡治療輸尿管下段結石后常規放置輸尿管支架管的必要性研究[J].廣東醫學,2007,28(9):1389-1390.

[6]朱建國,陳衛紅,劉軍,等.α1受體阻滯劑與輸尿管下段內鏡碎石術后無管化的探討[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(9):672-674.

[7]喻翔翔,楊嗣星,夏樾,等.經輸尿管鏡鈥激光碎石術后留置雙J管的臨床研究[J].臨床外科雜志,2010,18(11):739-740.

[8]羅博,師彥平,趙小洲,等.單J管配合輸尿管鏡治療輸尿管結石[J].上海醫學,2012,35(4):320-321.

[9]Netto N R Jr,Ikonom id is J,Zillo C.Routine ureteralstenting after ureteroscopy for uretera l lithiasis:is it really necessary[J].JUrol, 2001,166(4):1252-1254.

[10]Schuster TG,RussellK Y,Bloom D A,etal.Ureteroscopy for the treatmentofurolithiasis in child ren[J].JUrol,2002,167(4):1813-1816.

[11]Cevik I,Dilliog lugilO,Akdas A,et al.Is stent p lacem ent necessary after uncom p licated ureteroscopy for removalof im pacted ureteralstones[J].JEndouro l,2010,24(8):1263-1267.

[12]Baseskiog lu B,Sofikerim M,Dem irtas A,etal.Is uretera lstenting really necessary after ureteroscop ic lithotripsy w ith balloon d ilatation ofureteralorifice?Am ulti-institutional random ized controlled study[J].World JUrol,2011,29(6):731-736.

（本文編輯：陳丹）

2017 年本刊推薦直接采用縮寫的常用詞匯

AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征

ALP：堿性磷酸酶

ALT：丙氨酸轉氨酶

APTT：活化部分凝血活酶時間

TT：凝血酶時間

PT：凝血酶原時間

AST：天冬氨酸轉氨酶

AUC：曲線下面積

BMl：體重指數

CV：變異系數

DBil：直接膽紅素

ELISA：酶聯免疫吸附測定

ESR：紅細胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：腎小球濾過率

Hb：血紅蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原

HBV：乙型肝炎病毒

HCV：丙型肝炎病毒

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

HLA：人類白細胞抗原

ICU：重癥監護病房

IFN：干擾素

IL：白細胞介素

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

MIC：最小抑菌濃度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

資源庫元數據管理系統功能架構如下圖2所示，系統提供元數據采集入庫、元數據存儲維護、元數據查詢訪問等元數據管理功能。

NK細胞：自然殺傷細胞

PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

PaO2：動脈血氧分壓

PBS：磷酸鹽緩沖液

PET：正電子發射斷層掃描

PLT：血小板計數

PPD：精制結核菌素試驗

RBC：紅細胞計數

RCT：隨機對照試驗

ROC曲線：接受者操作特征曲線

RT-PCR：逆轉錄-聚合酶鏈反應

SARS：嚴重急性呼吸綜合征

T3：三碘甲狀腺原氨酸

T4：甲狀腺素

TBil：總膽紅素

TC：總膽固醇

TG：甘油三酯

Th：輔助性T淋巴細胞

TNF：腫瘤壞死因子

WBC：白細胞計數

WHO：世界衛生組織

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗體

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗體

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗體

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗體

抗-HIV：人類免疫缺陷病毒抗體

2016-09-19）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-1462

嘉興市科技計劃項目（2014AY21033-2）

314000嘉興市中醫醫院泌尿外科

邵歡，E-mail：jxnumber1@163.com