不放置胃管對腹腔鏡手術結直腸癌患者術后恢復的影響

王宗攀 陳震宏

不放置胃管對腹腔鏡手術結直腸癌患者術后恢復的影響

王宗攀 陳震宏

目的 探討不放置胃管對腹腔鏡手術結直腸癌患者術后恢復的影響。方法 選擇行腹腔鏡下結直腸癌手術的203例患者為對象，分為觀察組（不放置胃管）99例和對照組（常規放置胃管）104例，比較兩組患者術后一般情況、免疫球蛋白水平、C反應蛋白（CRP）水平及并發癥發生率。結果 觀察組術前不適感、惡心、嘔吐、瀕死感等發生率均明顯低于對照組（均P＜0.05），術后首次發生腸鳴音、排氣及排便時間均比對照組短（均P＜0.05），且住院費用明顯低于對照組（P＜0.05）。術前兩組患者CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1～4d，觀察組CRP水平均明顯高于術前（均P＜0.05），其中術后2、3d觀察組CRP水平均明顯低于對照組（均P＜0.05）。術前兩組患者免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后8d觀察組IgA、IgM和IgG水平均高于對照組，其中兩組IgM、IgG水平比較差異有統計學意義（均P＜0.05），IgA水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組失眠發生率低于對照組（P＜0.05），而兩組惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 結論 不放置胃管可促進腹腔鏡下結直腸癌術后恢復；為避免肺炎發生，建議術前評估患者年齡、胃食管反流等情況后考慮是否放置胃管。

胃管置入 腹腔鏡 結直腸癌 術后恢復

上世紀初有文獻報道了利用胃管預防腹腔手術并發癥[1]。胃管置入是經典腹腔手術的必需環節，普遍認為可以保障胃排空，預防術中誤吸，促進術后吻合口愈合等[2]。然而，1995年一項大規模的臨床薈萃分析證明胃管置入對預防誤吸、肺不張、切口感染、吻合口瘺等常見并發癥的意義不大[3]。隨著加速康復外科理念（ERAS）的推廣，外科學界對術前是否常規放置胃管產生了爭議。越來越多的循證醫學依據偏向于不常規放置胃管[4]，但是國內仍有部分醫療機構在臨床實踐中常規放置胃管進行圍術期胃腸減壓。筆者就此議題在行腹腔鏡手術的結直腸癌患者中進行了術前放與不放置胃管的對照研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 以2014年5月至2016年5月在本院行結直腸癌腹腔鏡手術的203例患者為對象，排除腫瘤遠處轉移、并發其他惡性腫瘤、術前放化療及合并其他急診手術者。合并高血壓29例，糖尿病32例，其他內科慢性疾病52例。入院時采用拋硬幣法將患者隨機分為觀察組99例和對照組104例，兩組患者術前一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 圍術期處理 觀察組圍術期不常規放置胃管，但若遇到以下情況予胃管置入：（1）術前腹脹、嘔吐明顯；（2）術中胃內氣體較多，影響手術操作，胃穿刺排氣后效果仍不理想；（3）術后腹脹明顯，或術后伴胃腸道梗阻癥狀較重，經評估情況后予胃管置入，梗阻緩解后拔除。觀察組有2例患者因術后嚴重嘔吐予胃管置入，均在12h內拔除。對照組按傳統模式放置胃管（A212-8，浙江曙光科技有限公司），肛門或造瘺口排氣后拔除。兩組患者均行腹腔鏡手術；術后均予頭孢他啶（1.0g/支，中國海南海靈化學制藥有限公司）聯合奧硝唑（0.25g/支，中國山西普德藥業有限公司）抗感染治療；術后第2～3天復查床旁X線胸片或CT，以明確有無新發浸潤灶，并評估是否存在肺炎情況。

1.2.2 觀察指標 （1）一般情況：術前適應度，術后首次發生腸鳴音、排氣及排便時間，住院時間，住院費用；（2）體液指標：術前1d及術后8d免疫球蛋白水平，術前至術后第4天C反應蛋白（CPR）水平；（3）術后并發癥：惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥、失眠。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后一般情況比較 觀察組術前不適感、惡心、干嘔、瀕死感等發生率分別為36.4%（36/99）、7.1%（7/99）、2.0%（2/99）和0.0%，均明顯低于對照組的100.0%（104/104）、93.3%（97/104）、61.5%（64/104）和5.8%（6/104），差異均有統計學意義（χ2=72.70、150.83、81.88和5.89，均P＜0.05）。觀察組術后首次發生腸鳴音、排氣及排便時間均比對照組短（均P＜0.05），且住院費用明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后一般情況比較

2.2 兩組患者手術前后CRP水平比較 術前兩組患者CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1～ 4d，觀察組CRP水平均明顯高于術前（均P＜0.05），其中術后2、3d觀察組CRP水平均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者手術前后免疫球蛋白水平比較 術前兩組患者免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后8d觀察組IgA、IgM和IgG水平均高于對照組，其中兩組IgM、IgG水平比較差異有統計學意義（均P＜0.05），IgA水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 觀察組術后惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥、失眠等并發癥發生率分別為37.4%（37/99）、16.2%（16/99）、9.1%（9/99）、10.1%（10/ 99）、3.0%（3/99）和16.2%（16/99），對照組以上并發癥發生率分別為39.4%（41/104）、12.5%（13/104）、11.5%（12/ 104）、10.6%（11/104）、1.9%（2/104）和31.7%（33/104），其中觀察組失眠發生率低于對照組（χ2=6.71，P＜0.05），而兩組惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.90、0.56、0.33、0.01和0.26，均P＞0.05）。

表3 兩組患者手術前后CRP水平比較（mg/L）

表4 兩組患者手術前后免疫球蛋白水平比較（g/L）

2.5 對照組患者術中及術后引流量 104例留置胃管患者術中胃管內有液體流出64例，引流量為（24±14）ml；術后第1、2、3天內胃管內有液體流出的患者分別有102、90、83例，引流量分別為（49±13）、（37±9）和（26± 12）ml。

3 討論

目前國內胃管置入仍廣泛應用[5]。而ERAS的提出[6]，醫學界對于是否常規放置胃管產生了爭議。有研究證實常規放置胃管對預防術后并發癥的意義不大，且有增加肺炎等并發癥的風險，甚至有穿孔出血的可能[7]。在充分循證醫學依據的指導下，歐洲結腸手術及直腸手術ERAS指南明確規定結直腸癌圍術期不放置胃管[8]；中國ERAS專家共識也表明了相同的觀點，即有選擇性地放置胃管，但并不是完全不放置胃管[9]。從本研究結果來看，對照組患者胃腸引流量其實不多。以此推斷，胃腸減壓在術中預防誤吸的作用是有限的，術后的引流量同樣也有限；這可能與術后常規應用抑酸藥物、胃管是否貼壁等情況有關，而少量消化液是否會引起腹脹、腹痛或影響遠端腸道吻合口恢復等一直缺乏可信的循證醫學依據。本研究結果提示觀察組術前適應度、術后首次腸鳴時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間、住院費用、術后CRP水平、免疫球蛋白水平等方面均有優勢。此外，有研究表明胃內液體的半排空時間約為30min，胃在2h內可排空絕大部分液態胃內容物[10]，相對于術前8h禁食、4h禁飲來說，胃已處于空置狀態；而術后給予抑酸劑亦會減少胃液分泌，因此胃的分泌量相對較少。同時，術后6h小腸蠕動恢復正常，術后24h胃蠕動恢復正常，而術后小腸內液體在早期就開始被重吸收[11]。有一種生理現象是明確的，即禁食時小腸蠕動為緩慢、不規律的收縮波，而適量飲食會刺激小腸蠕動變為適速、規律的收縮波，這正是小腸的正常生理狀態，因此不放置胃管可以適當刺激小腸產生生理性的收縮波，這可能與術后早期恢復腸鳴音、排氣及排便相關[12]。

腫瘤患者一般存在不同程度的免疫功能異常，可能與營養不良、腫瘤消耗、慢性失血、情緒波動等因素有關。研究表明應激反應易誘導機體免疫失衡。因此，減少應激反應是影響機體恢復的決定性因素[13]。ERAS的核心觀念是降低患者炎癥應激反應，促進患者恢復。本研究結果提示，兩組患者CRP水平高峰均在術后第1天；與對照組相比，觀察組患者的炎癥反應明顯降低，提示不放置胃管可降低患者的應激反應。此外，本研究結果發現觀察組肺炎發生率明顯高于對照組，與既往研究略不同[14]。分析原因如下：（1）可能與常規手術、腹腔鏡手術有關。腹腔鏡手術需要氣腹，會增加腹腔內壓力、腹腔內空腔器官壓力等；（2）與腹腔鏡手術體位有關，手術團隊在行低位、超低位直腸癌患者腹腔鏡手術時需長時間取頭低腳高位（25°～30°）以滿足視野暴露，而直腸癌患者以高齡者居多，賁門、幽門括約肌松弛發生率較高，尤其在全身麻醉持續予肌松藥物的情況下，少量消化液反流的可能性較大。最終并沒有造成嚴重后果的原因主要考慮是肺炎病情尚不嚴重，且臨床應用的廣譜抗生素對肺部感染有控制作用。

綜上所述，不放置胃管可促進腹腔鏡下結直腸癌術后恢復；為避免肺炎發生，建議術前評估患者年齡、胃食管反流等情況后考慮是否放置胃管。

[1]Cad iliA,de Gara C.Can surgeon fam iliarization w ith currentevidence lead to a change in p ractice?A p rospective study[J].Int J Surg,2008,6(5):378-81.

[2]Chen JR,Chen M C,Fang YC,etal.Project to decrease the nasogastric tube occ lusion rate in a gastrointestinal unit[J].Hu Li Za Zhi,2014,61(2 Supp l):S76-84.

[3]Cheatham M L,Chapm an W C,Key S P,etal.Am eta-analysis of selective versus routine nasogastric decom p ression after elective laparotomy[J].Ann Surg,1995,221(5):469-478.

[4]Paton F,Cham bers D,Wilson P,et al.Effectiveness and im p lem entation of enhanced recovery after surgery p rog rammes:a rap id evidence synthesis[J].BMJOpen,2014,4(7):e005015.

[5]吳換好,黃秀鳳.術前不留置胃管對結直腸癌患者手術預后的影響[J].嶺南現代臨床外科,2015,15(6):758-760.

[6]Watt D G,McSorley S T,Horgan P G,et al.Enhanced recovery after surgery:which com ponents,if any,im pact on the system ic inflammatory response follow ing co lorectalsurgery?Asystematic review[J].Med icine(Baltimore),2015,94(36):e1286.

[7]Bauer V P.The Evidence against p rophylactic nasogastric intubation and oral restriction[J].Clin Colon Rectal Surg,2013,26 (3):182-185.

[8]Alfonsi P,Slim K,Chauvin M,et al.French guidelines for enhanced recovery after elective colorectalsurgery[J].JVisc Surg, 2014,151(1):65-79.

[9]江志偉,李寧.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版) [J].中華胃腸外科雜志,2015(8):785-787.

[10]M iyauchiM,Hayashida M,Yokota H.Evaluation o f residual toxic substances in the stom ach using upper gastrointestinal endoscopy form anagem entofpatients with orald rug overdose on adm ission:a p rospective,observationa lstudy[J].Med icine(Baltimore),2015,94(4):e463.

[11]Geltzeiler C B,Rotrame lA,Wilson C,et al.Prospective study o f colorectalenhanced recovery a fter surgery in a comm unity hosp ital[J].JAMA Surg,2014,149(9):955-961.

[12]Segelm an J,Nyg ren J.Evidence or em inence in abdom inal surgery:recent imp rovem ents in perioperative care[J].World J Gastroentero l,2014,20(44):16615-16619.

[13]Kinoshita M,M iyazakiH,Ono S,etal.Imm unoenhancing therapy with interleukin-18 against bacterial in fection in imm unocom p rom ised hosts a ftersevere surgicalstress[J].JLeukoc Biol, 2013,93(5):689-698.

[14]Fonseca A L,Schuster KM,Maung A A,etal.Routine nasogastric decom p ression in smallbowe lobstruction:is it reallynecessary[J].Am Surg,2013,79(4):422-428.

Postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscopic surgery w ithout retaining nasogastric tube

WANG Zongpan, CHEN Zhenhong. Department ofSurgical Oncology, Quzhou People's Hospital affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Quzhou 324000,China

Objective To assess the postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscop ic surgery w ithout retaining nasogastric tube. Methods Total 203 colorectal cancer patients undergoing laparoscopy in our hosp italwere enrolled in the study,inc luding 99 patients w ithout retaining nasogastric tube(study group)and 104 patients w ith retaining nasogastric tube(controlgroup).The generalcond itions after surgery,levels of immune g lobulin and C-reactive p rotein (CRP),and postoperative comp lications were com pared between two g roups. Results The rates of p reoperative discom fort, nausea,vom iturition and feeling of impend ing death were lower in study g roup than those in controlgroup(all P＜0.05).The first borborygmus,firstexhaustand firstdefecation were earlier,and the hosp italization expense was less in study g roup than those in controlg roup(all P＜0.05).There was no significant difference in CRP levelbetween two g roups before operation(P＞0.05),the CRP levels in controlg roup atpostoperative d1 to d4 were higher than those p reoperative(all P＜0.05),and atpostoperative d2 to d3 were lower than those in controlg roup(P＜0.05).There are no statistically d ifferences in levels of IgA,IgM and IgG between two g roups before surgery(all P＞0.05),the IgM and IgG levels in study g roup at postoperative d8 were higher than those in controlgroup(all P＜0.05),butno d ifference in IgA level(P＞0.05).The rate of insomnia was lower in study group than that in controlg roup(P＜0.05),while there were no significant differences in rates of nausea,vom it,incision infection,pneumonia and bacterem ia between two g roups(all P＞0.05). Conclusion It is little influence on postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscop ic surgery whether nasogastric tube being retained,and decision can bemade by assessing the age ofpatients and whetherhave gastroesophageal reflux.

Nasogastric tube Laparoscopy Colorec talcarcinoma Postoperation recovery

2016-10-08）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-1574

324000浙江中醫藥大學附屬衢州市人民醫院腫瘤外科

陳震宏，E-mail：Qzczh@126.com