以嗜酸性皮炎為首發的小細胞肺癌一例

孫 睿 鄧 輝 袁定芬 楊欣融

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以嗜酸性皮炎為首發的小細胞肺癌一例

孫 睿1鄧 輝2袁定芬2楊欣融2

臨床資料 患者,女，59歲。2015年11月7日因全身彌漫性紅色斑丘疹就診，血常規：白細胞15.5×109/L,血紅蛋白151 g/L,嗜酸細胞百分比42.6%，中性細胞百分比38.2%，肝腎功能、尿常規正常，心超檢查正常，寄生蟲檢查陰性，建議行胸部CT檢查，患者拒絕，臨床擬診：嗜酸粒細胞增多癥。行組織病理檢查。2015年11月7日起予甲潑尼龍40 mg靜滴，2015年11月16日復查血常規：白細胞13.6×109/L,血紅蛋白136 g/L，嗜酸粒細胞百分比40.8%，中性細胞百分比36.7%，遂加用頭孢呋辛靜滴抗感染，并加用雷公藤7天后改用沙利度胺+干擾素治療，患者臨床癥狀改善但嗜酸粒細胞百分比無明顯下降。2015年11月24日復查血常規：白細胞11.3×109/L,血紅蛋白138 g/L，嗜酸粒細胞百分比23.7%，中性細胞百分比62.1%。于2015年12月25日行胸部CT平掃。

有高血壓病史20年，最高血壓170/100 mmHg，平時服用納催離等藥物，血壓控制可。皮膚科檢查：軀干、四肢廣泛分布粟粒至黃豆大紅色丘疹且伴彌漫性浸潤性紅斑，伴瘙癢，丘疹為扁平圓頂狀，觸之堅實，未見紫癜、潰瘍增生樣皮損(圖1、2)。皮膚組織病理示：表皮呈網籃狀角化過度，真皮淺層小血管周圍見多量嗜酸粒細胞、淋巴細胞浸潤符合嗜酸粒細胞性皮炎所致皮膚改變(圖3、4)。胸部CT平掃(圖5、6)：(1)左肺下葉腫塊，周圍性肺癌伴周圍阻塞性肺炎可能，建議胸部CT增強進一步檢查。(2)左側肺門、雙側腋下及縱隔多發腫大淋巴結。(3)雙側胸腔內少量積液。支氣管鏡檢查：病理檢查報告：左下葉開口新生物(左下葉開口新生物刷檢液基方法制片)：查見高度異型小細胞，診斷：小細胞性惡性腫瘤。

根據支氣管鏡檢查及病理報告，肺低分化癌診斷明確，且伴有阻塞性肺炎，痰培養真菌及病原體檢查陰性，因此，嗜酸粒細胞增多暫不能排除由肺癌所致。其次，患者短時間內出現嚴重肝功能異常，于2015年12月7日急查肝功：谷丙轉氨酶(干式)1648 U/L↑，谷草轉氨酶(干式)665 U/L↑，伴低鉀血癥，遂停用雷公藤及可樂必妥，并補鉀對癥治療。現停服用雷公藤，用頭孢他啶抗炎，并加用阿拓莫蘭及甘利欣保肝對癥治療。經抗炎及對癥支持治療無效，于2015年12月24日死于呼吸衰竭。

圖1 右手臂多發密集紅色丘疹 圖2 雙下肢彌漫性紅色斑疹 圖3 表皮呈網籃狀角化過度，真皮淺層間質內大量嗜酸細胞浸潤(HE,×100) 圖4 真皮淺層間質內多量嗜酸粒細胞浸潤(HE,×200)

圖5、6 胸部CT左肺下葉腫塊，肺門及縱隔多發結節

討論 患者起初表現為全身斑丘疹，伴嗜酸粒細胞增多，寄生蟲檢查陰性，甲潑尼龍及雷公藤治療有效，臨床懷疑嗜酸粒細胞增多癥。嗜酸粒細胞增多癥：外周血嗜酸細胞增多(>1500/μL),不少于6個月，或不足6個月但有器官損傷，可累及心臟、神經系統、呼吸系統、及皮膚等多個器官，最常見癥狀為乏力、咳嗽、肌肉酸痛、皮疹、紅斑、結節等，常見病因為寄生蟲感染、自身免疫病、腫瘤等[1]。根據支氣管鏡檢查及病理報告，肺低分化癌診斷明確，是以嗜酸性皮炎為首發的小細胞肺癌一例，嗜酸性皮炎為類癌綜合征的皮膚表現。

類癌綜合征是由類癌及其轉移灶分泌的多種神經內分泌物質而引發的一組特有的臨床癥候群。類癌起源于胃腸道和其他組織嗜鉻細胞，可發生遠處轉移表現為惡性，能產生一系列具有生物活性的胺和肽類。典型的類癌綜合征包括肝腫大，發作性顏面潮紅、腹瀉、低血壓、支氣管痙攣。少數患者出現心臟損害及皮膚、肌肉等病變。

小細胞肺癌為肺癌的未分化癌分型，常伴內分泌異常或類癌綜合征。約8.4%的肺癌患者出現血嗜酸粒細胞增多，在小細胞肺癌、腺癌、鱗癌均可發生。該現象的原因目前仍不清楚，有學者提出可能與腫瘤細胞產生粒-巨噬細胞性集落刺激因子(GM-SCF)和白介素-5(IL-5)有關，通過刺激骨髓增殖,細胞增生激活、遷移，使血液中嗜酸粒細胞增多,并延遲了細胞凋亡[2,3]。嗜酸粒細胞增多，當它發生惡性腫瘤和其他原因被排除在外，表明腫瘤播散，因此預后差。

該患者以嗜酸性皮炎為首發癥狀，因肺外表現就診于我院皮膚科，懷疑嗜酸粒細胞增多癥，CT平掃左肺下葉見團塊狀軟組織密度影，嗜酸細胞增多癥亦可伴有肺部浸潤影，即嗜酸粒細胞性肺病，該類疾病的特點是肺部陰影、肺泡嗜酸粒細胞增多，伴或不伴外周血嗜酸粒細胞增多。根據支氣管鏡檢查及病理報告，肺低分化癌明確，是以嗜酸性皮炎為首發的小細胞肺癌，非嗜酸細胞增多癥引起的嗜酸性肺病。此類患者臨床少見，易誤診誤治，顧臨床工作中應加強對類癌及類癌綜合征的了解，我們應該重視惡性腫瘤的肺外表現，全面系統的檢查及時診斷及時治療。

[1] 付俊,劉彤.以皮膚損害為突出表現的嗜酸粒細胞增多綜合征1例[J].中國皮膚性病學雜志，2005,19(8)：492-494.

[2] Lammer V, Stoeckle C, Padberg B, et al. Hypereosinophilia driven by GM-CSF in large-cell carcinoma of the lung[J]. Lung Cancer,2012,76(3):493-495.

[3] Pandit R, Seholnik A, Wulfekuhler L, et al. Non-small-cell lung cancer associated with excessive eosinophilia and secretion of interleukin-5 as paraneoplastic syndrome[J]. Am J Hematol,2007,82(3):234-237.

(收稿：2016-02-02 修回：2016-03-03)

1蘇州大學醫學部，蘇州，215100 2上海交通大學附屬第六人民醫院，上海，200233