腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合術前應用促性腺激素釋放激素激動劑治療大子宮肌瘤的療效觀察*

蔣珊珊，胡京輝，沈燕

（浙江省人民醫院 婦科，浙江 杭州 310014）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合術前應用促性腺激素釋放激素激動劑治療大子宮肌瘤的療效觀察*

蔣珊珊，胡京輝，沈燕

（浙江省人民醫院 婦科，浙江 杭州 310014）

目的 分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合術前應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療子宮體積＞孕12周子宮肌瘤的治療效果。方法 選取該院2009年8月-2016年8月收治的子宮體積＞孕12周的46例子宮肌瘤患者作為研究對象，術前給予亮丙瑞林皮下注射3～6針，治療后1個月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。觀察藥物治療前后子宮及肌瘤體積的變化、血紅蛋白的變化、肌瘤相關癥狀的變化、用藥后的副反應、術中出血量、手術時間、住院時間、術后有無并發癥和隨訪術后肌瘤是否復發等情況。結果 46例患者在GnRH-a治療前B超檢查測定子宮平均體積（705.47±282.37）cm3，治療后平均體積（331.95±84.53）cm3，縮小59.35%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。GnRH-a治療前B超檢查測定子宮肌瘤平均體積（237.59±138.46）cm3，治療后平均體積（81.59±46.44）cm3，縮小65.66%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。GnRH-a治療前血紅蛋白值為（97.80±20.19）g/L，治療后血紅蛋白值為（119.63±12.06）g/L，差異有統計學意義（P ＜0.05）。所有手術均順利完成，無1例中轉開腹。術后隨訪時間3個月～5年，均恢復良好，無明顯手術并發癥。結論 術前應用GnRH-a治療子宮肌瘤，可以顯著縮小肌瘤體積、提高患者血紅蛋白水平，從而使子宮體積＞孕12周的肌瘤患者能夠完成保留子宮的微創手術。

子宮肌瘤；促性腺激素釋放激素激動劑；腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是最常見的婦科腫瘤，隨著生育年齡的推遲，未婚女性患上子宮肌瘤的人數越來越多。而現在二胎政策開放，許多患者在子宮肌瘤剔除術后仍有生育要求；且女性對生殖內分泌健康狀態日益重視，對維持子宮的生理功能以及保持器官完整性的需求明顯增加，保留子宮的愿望較為強烈。因此，要求子宮肌瘤保守手術的患者日益增加。腹腔鏡技術具有創傷小、恢復快的優點，因而得到廣泛的發展及推廣。但大的子宮肌瘤（尤其是子宮體積＞孕12周），腹腔鏡手術操作較困難，且術后復發率較高。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，Gn RH-a）對子宮肌瘤具有短期的治療作用，能夠改善嚴重的貧血，縮小大肌瘤的體積，降低了手術的難度，縮短手術時間及住院時間，增加微創手術的機會，增加保留子宮的成功率。因此，本研究將對本院收治的要求行保守手術的大子宮肌瘤患者術前使用GnRH-a輔助治療，觀察其療效，并在之后施行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，觀察術前預處理對手術操作的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2009年8月－2016年8月本科就診的子宮體積＞孕12周的46例子宮肌瘤患者，年齡23～48歲，平均（32.54±6.61）歲，其中未婚6例（13.0%），未生育28例（60.9%）；單發肌瘤21例（45.7%），多發肌瘤25例（54.3%）；子宮體積孕12～20周，最大肌瘤直徑6.5～15.9 cm；28例（60.9%）存在月經量增多，32例（69.6%）合并貧血，5例（10.9%）尿頻，2例（4.3%）伴腹痛或腹部不適。入選標準：初次就診子宮體積＞孕12周，最大的肌瘤為肌壁間肌瘤；均無重要臟器功能不全、高血壓和冠心病等嚴重疾病，無其他免疫性疾病，近半年內無子宮肌瘤藥物治療史。所有患者均行宮頸細胞學檢查及人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）檢查，排除有宮頸病變。對于有陰道不規則出血或B超檢查發現子宮內膜異常者，行子宮內膜活檢術排除子宮內膜病變。術后均經病理學檢查確診為子宮平滑肌瘤。

1.2 藥物治療方法

所有患者術前采用亮丙瑞林（上海麗珠制藥有限公司，3.75 mg/針）治療，期間不使用其他藥物，每28天皮下注射1次，共3～6針治療（其中3例未婚者且肌瘤＞13 cm者使用6針，余均為3針），治療后1個月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。

1.3 手術方法

氣管插管全麻達成后，常規消毒，留置導尿管，鋪巾。經臍孔置入10 mm套管針，建立二氧化碳CO2氣腹，保持氣腹壓12～15 mmHg，置入10 mm腹腔鏡，全面探查盆腹腔情況后，根據子宮大小及肌瘤位置，在左下腹（直徑10 mm）、右下腹（直徑5 mm）穿刺置入套管針作為操作孔。垂體后葉素6 u，用10 ml生理鹽水稀釋后，注射于子宮肌瘤周圍肌層。根據肌瘤體積、位置選擇切口大小及方向，根據剝離創面選擇單或雙層縫合。瘤體均由子宮粉碎器粉碎后取出，組織送病理檢查。檢查創面無出血后結束手術。

1.4 觀察指標

同一位B超醫生測定并記錄GnRH-a治療前后患者所有直徑＞3 cm的肌瘤的3條徑線，依照體積（cm3）=0.5233×長×高×寬，計算其體積變化；用藥前后血紅蛋白變化；肌瘤引起的相關癥狀變化；用藥后的副反應，如潮熱、盜汗等；記錄術中出血量、手術時間、住院時間，觀察術后有無并發癥，隨訪術后肌瘤復發情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用率表示，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GnRH-a治療前后子宮及肌瘤體積、血紅蛋白水平的比較

藥物治療前的子宮平均體積為（705.47± 282.37）cm3，治療后縮小至（331.95±84.53）cm3，較用藥前體積縮小59.35%，差異有統計學意義（P ＜0.05）；藥物治療前B超測定子宮肌瘤平均體積為（237.59±138.46）cm3，治療后平均體積為（81.59±46.44）cm3，較用藥前體積縮小65.66%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。治療前的血紅蛋白均值為（97.80±20.19）g/L，治療后的血紅蛋白均值為（119.63±12.06）g/L，平均升高（21.83±12.42）g/L，兩者比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見附表。

附表 46例患者GnRH-a治療前后臨床資料比較 （±s）Attached table Comparision of clinical datas of 46 patients before and after GnRH-a therapy （±s）

附表 46例患者GnRH-a治療前后臨床資料比較 （±s）Attached table Comparision of clinical datas of 46 patients before and after GnRH-a therapy （±s）

時間 子宮體積/cm3 肌瘤體積/cm3 血紅蛋白/（g/L）治療前 705.47±282.37 237.59±138.46 97.80±20.19治療后 331.95±84.53 81.59±46.44 119.63±12.06 t值 10.73 11.43 -11.92 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 GnRH-a治療后癥狀緩解情況

2例腹痛或腹部不適患者治療后癥狀明顯好轉，治療前有5例出現尿頻，治療后4例癥狀明顯緩解，1例無明顯改變，治療前28例患者月經量多，治療后23例閉經，5例出現不規則少量陰道流血。

2.3 GnRH-a治療后腹腔鏡手術完成情況

所有患者均采用腹腔鏡完成手術，無中轉開腹。本組46例患者手術時間45～120 min，平均（75.00±45.00）min；術中出血量20～280 ml，平均（45.00±30.00）ml，無術后輸血。術后留置尿管24 h，拔管后均能自解小便；術后第1和2天肛門排氣；術后住院時間3～7 d，平均（4.30±1.20）d。術后2～4天有12例出現發熱，體溫均＜38.5℃。未出現其他并發癥。

2.4 GnRH-a治療的不良反應

46例患者經GnRH-a治療后出現閉經38例（82.6%），潮熱、多汗22例（47.8%），失眠12例（26.1%），四肢酸痛者6例（13.0%）。無1例患者因無法耐受退出治療。

2.5 術后隨訪情況

46例患者術后3個月均獲隨訪，隨訪時間3個月～5年，術后均恢復良好，無輸尿管、膀胱和直腸等臟器損傷的并發癥。17例有生育要求患者9例妊娠，足月分娩7例，1例中孕和1例早孕在隨訪中。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女，其中40～50歲的發病率為51.2%～60.0%[1]。子宮肌瘤的主要治療目標是縮小或切除肌瘤，以緩解或解除患者的癥狀。手術治療仍是目前治療子宮肌瘤最有效和最終的方法，而如何減小創傷、減少出血一直是選擇手術方案的關鍵。近年來，因為具備微創、術后恢復快等優勢，腹腔鏡在婦產科手術中應用廣泛。既往大量研究證實腹腔鏡手術下，患者術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間均較為理想[2]，另有研究進一步證實其能有效保證患者的生育要求[3]。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術越來越受到廣大患者的青睞，尤其是年輕患者。但當肌瘤過大過多時，腹腔鏡手術有可能出現手術難度增大、手術時間長、術中出血多、中轉開腹、術后恢復差和二次手術等風險。因此，術前縮小肌瘤體積、減少肌瘤血供，成為拓寬腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術指征的重點。

子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，肌瘤組織中雌孕激素受體與正常子宮組織相比較均過量表達，雌孕激素共同促進子宮肌瘤的生長。因此，可通過降低卵巢甾體激素水平達到治療目的[4]。有研究表明[5]，GnRH-a是人工合成的促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的衍生物，用于治療子宮肌瘤已有近30年，藥理學研究表明其可以使體內的雌激素水平明顯降低，引起肌瘤缺血壞死和細胞密度增加，對于肌瘤較大的患者使腹腔鏡手術成為可能。手術前應用GnRH-a可以糾正患者嚴重的貧血，縮小肌瘤體積，從而降低手術的難度。至今為止，國內外已有多項研究證實GnRH-a能夠縮小子宮及肌瘤體積，糾正患者嚴重貧血，改善患者癥狀[6-9]。

本研究證實，術前應用該藥物能夠使患者子宮及肌瘤體積下降至滿足腹腔鏡手術的需求水平。術前使用GnRH-a 3個月后子宮體積下降（373.52± 236.16）cm3，肌瘤體積下降（156.00±92.55）cm3，同時患者血紅蛋白水平亦顯著提升，有效降低了手術難度，減少了輸血率，所有患者中無1例術中輸血，無1例體溫超過38.5℃，說明術前使用GnRH-a治療，有助于大子宮的肌瘤患者順利實施腹腔鏡手術。

GnRH-a雖能有效治療子宮肌瘤，但長期應用會出現潮熱、盜汗和閉經等低雌激素綜合征及骨質丟失等副作用[10-11]。本研究中，22例出現潮熱、多汗，12例出現失眠，但癥狀較輕，給予口服莉芙敏片后緩解；38例閉經患者術后均恢復月經來潮；6例患者出現四肢酸脹，癥狀較輕，未特殊處理，術后均自行緩解。

在本研究中，有17例患者有生育要求。在肌瘤剔除過程中過度使用電凝止血和瘤腔縫合缺陷是孕期子宮破裂的最主要危險因素。因此，掌握腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中手術技巧非常重要。有文獻表明[5]，術中局部使用垂體后葉素能夠顯著收縮子宮及子宮血管使子宮發生缺血性改變，選擇合適的切口，直接用鉤剪剪開肌瘤表面肌層，快速行假包膜 內的肌瘤剔除，根據瘤腔深淺，單層或分層連續縫合，避免形成死腔，對于有生育要求患者，盡量避免高功率電凝損傷（＞30 W）。熟練的鏡下技術也給大子宮肌瘤能夠行保守性手術提供了重要條件。

綜上所述，本研究的結果顯示，術前 應用GnRH-a治療子宮肌瘤，可以顯著提高患者血紅蛋白水平、縮小肌瘤體積，從而使子宮體積＞孕12周的肌瘤患者能夠完成保留子宮的微創手術。

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（曾文軍 編輯）

Clinical observation of laparoscopic myomectomy combined with preoperative GnRH-a in treating leiomyoma with large uterus＊

Shan-shan Jiang, Jing-hui Hu, Yan Shen

(Department of Gynecology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310014, China)

Objective To evaluate the curative effect of laparoscopic myomectomy combined with preoperative gonadotropin releasing hormone agonists (GnRH-a) in treating myoma patients with uterus volume large than 12 weeks of pregnancy size. Methods 46 patients with uterine volume over 12 gestational weeks from August 2009 to August 2016 were selected as research objects. Leuprolide was injected subcutaneously for three to six times, and then laparoscopic myomectomy was performed one month later. The changes of volumes in uterus and myoma before and after medication were observed as well as the changes of hemoglobin. And postoperative recurrence of uterus myoma was followed up. Results The average volume of the uterus in the 46 patients, detected by B ultrasound, before GnRH-a treatment was (705.47 ± 282.37) cm3, and the average volume of the uterus after GnRH-a treatment was (331.95 ± 84.53) cm3, which was shortened by 59.35%, with signifi cant difference (P ＜ 0.05). The volume of uterus myoma was (237.59 ± 138.46) cm3before GnRH-a treatment and (81.59 ± 46.44) cm3after GnRH-a treatment, shortened by 65.66%, with signifi cant difference (P ＜ 0.05). The hemoglobin value was (97.80 ± 20.19) g/L before GnRH-a and (119.63 ± 12.06) g/L after GnRH-a treatment, with signifi cant difference (P ＜ 0.05). Follow-up for 3 weeks to 5 years, the surgeries were accomplished successfully, and no case was transferred tolaparotomy. Conclusion Preoperative GnRH-a could shorten volume of uterus myoma, increase hemoglobin value and ensure performance of laparoscopic myomectomy for myoma patients with uterus volume large than 12 weeks of pregnancy size.

uterus myoma; gonadotropin releasing hormone agonist; laparoscopic myomectomy

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.001

1007-1989（2017）05-0001-04

2016-10-28

浙江省自然科學基金（No：LQ17H160017）；浙江省醫藥衛生科技計劃（No：2015KYB015）