明視插管軟鏡與可視喉鏡在肥胖患者氣管插管中的比較

盧增停，張康聰，涂澤華，葉茜琳，胡浩翔

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

明視插管軟鏡與可視喉鏡在肥胖患者氣管插管中的比較

盧增停，張康聰，涂澤華，葉茜琳，胡浩翔

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

目的 比較明視插管軟鏡與可視喉鏡在肥胖患者經口氣管插管中的臨床效果。方法 擇期經口氣管插管全麻手術肥胖患者60例，體質指數（BMI）＞30 kg/m2，美國麻醉師協會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，年齡22～60歲。采用隨機數字表法將患者分為兩組：明視插管軟鏡組（V組）和可視喉鏡組（K組），每組30例。記錄兩組患者Cormark-Lehane鏡下分級（簡稱C-L分級）、氣管插管時間、試插次數、氣管插管成功率及氣管插管并發癥。結果 兩組均聲門暴露（C-L分級）良好（P ＞0.05），V組和K組氣管插管時間、氣管插管成功率及一次氣管插管成功率比較差異無統計學意義[（24.4±11.6）vs （22.3±13.2） s、100.0% vs 100.0%、90.0% vs 86.7%]（均P ＞0.05）。兩組氣管插管并發癥比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。結論 明視插管軟鏡和可視喉鏡均適用于肥胖患者氣管插管，具有聲門暴露良好、插管快速、成功率高和并發癥少等優點。

插管法；氣管內；明視插管軟鏡；可視喉鏡；肥胖

肥胖是目前世界上最常見的慢性疾病。肥胖患者是指體質指數（body mass index，BMI）大于30 kg/m2的人群。隨著國民經濟的發展、生活水平的提高、飲食結構的變化，我國的肥胖人數顯著增多，目前我國肥胖者已接近1億。在成人中，肥胖患者約占20.0%。肥胖患者由于自身的解剖結構特點，常存在困難氣道，是困難插管的高危人群。一般患者氣管插管困難發生率為1.0%～4.0%，而肥胖患者氣管插管困難發生率為13.2%[1]。明視插管軟鏡是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡，具有使用方便、插管成功率高和損傷小的優點[2-6]。可視喉鏡是一種新型的視頻喉鏡，研究表明，其具有喉部結構暴露清晰、氣管損傷小、操作簡單和便于攜帶等特點[7]。本研究擬比較明視插管軟鏡和可視喉鏡在肥胖患者經口氣管插管中的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署了知情同意書。擇期氣管插管全麻手術肥胖患者60例，體質指數（body mass index，BMI）＞30 kg/m2，美國麻醉師協會評級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，年齡22～60歲。采用隨機數字表法將患者分為兩組：明視插管軟鏡組（V組）和可視喉鏡組（K組），每組30例。氣管插管均由同一位熟練掌握兩種氣管插管技術的麻醉醫師完成操作。氣管插管的評估由另一位麻醉醫師實施。V組和K組患者的年齡、性別、ASA分級、BMI和身高比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉誘導和插管方法

患者麻醉前訪視行Mallampati分級評分（Ⅰ級可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂；Ⅱ級可見軟腭、咽腭弓、部分懸雍垂；Ⅲ級僅見軟腭；Ⅳ級看不見軟腭）。所有患者術前禁食12 h，禁飲8 h。麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。進入手術室后建立上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液5 ml/kg，萬汶5 ml/kg。經橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓（invasive arterial blood pressure，IBP）、常規監測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心電 圖（electrocardiogram，ECG）、 心 率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）和麻醉趨勢指數（narcotrend index，NI）。依次靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg行麻醉誘導[其體重按矯正值計算，即理想體重+（0.4×超出體重）]，面罩給氧去氮3 min后實施經口氣管內插管。患者取頭墊薄枕平臥位，V組使用的明視插管軟鏡為長約88 cm的電子成像操作系統（型號A41，珠海邁德豪醫用科技有限公司），操作遠端為3.5寸TFT液晶屏，插入端為電子軟鏡。液晶屏下有一角度調節桿可調節插管端向上或向下彎曲120°。插管前在鏡體上涂抹無菌液體石蠟，選擇合適的氣管導管涂抹無菌液體石蠟并套在插管端。操作者左手持操作手柄端，右手在患者門齒水平把持插管端處于口咽中線并使之沿正中舌根部進入，通過顯示屏幕觀察會厭和聲門的暴露（圖1），見到聲門后將明視插管軟鏡插管端推進氣管內，在氣管隆突上約3～5 cm處停止，右手推送氣管導管進入氣管內，鏡下調整氣管導管深度，使氣管導管尖端位于氣管隆突上約4 cm處，退出電子插管軟鏡，充盈氣囊及固定好氣管導管后連接麻醉機行控制呼吸。K組插管時操作者左手持可視喉鏡（型號SY-HJ-C，無錫上云醫療器械有限公司），右手手指撥開患者口唇，將可視喉鏡從口腔的正中置入，通過顯示屏幕觀察會厭和聲門的暴露（圖2），見到聲門裂后置入氣管導管（插管前將氣管導管前端塑形呈60°左右，以與該喉鏡片前端的角度相適應），退出視頻喉鏡。兩組均以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈輸注及七氟烷吸入維持麻醉，使NI值維持在40～60之間。間斷推注阿曲庫銨維持肌松。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者改良Cormark-Lehane鏡下分級（簡稱C-L分級：Ⅰ級，能看見聲門前后聯合；Ⅱ級，只能看見聲門后聯合；Ⅲ級，只能看見會厭；Ⅳ級，只能看見軟腭）。記錄氣管插管時間（插管工具進入口腔到退出時間）、試插次數、失敗例數（同一種工具使用3次插管未成功改用其他方法插管）、氣管插管一次成功率及氣管插管成功率。記錄氣管插管損傷（包括牙齒松動脫落、舌體和口唇損傷）等，術畢拔管后至術后第2天隨訪患者咽喉疼痛、口腔及咽腔黏膜出血和聲音嘶啞等氣管插管并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗及Fisher確切概率法），等級資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

圖1 明視插管軟鏡下所示Fig.1 Images of video intubationscope

圖2 可視喉鏡下所示Fig.2 Images of visual laryngoscope

2 結果

2.1 兩組麻醉前Mallampati分級比較和插管時Cormark-Lehane分級比較

兩組患者麻醉前Mallampati分級比較差異無統計學意義（Z =0.24，P =0.814）。C-L分級：聲門暴露程度V組和K組比較差異無統計學意義（Z =1.21，P =0.225）。見表2。

2.2 氣管插管情況比較

V組和K組的氣管插管時間分別為（24.4±11.6）和（22.3±13.2）s，V組插管1次27例，插管2次2例，插管3次1例，K組插管1次26例，插管2次3例，插管3次1例，V組和K組氣管插管成功率均為100.0%，V組一次氣管插管成功率為90.0%，K組一次氣管插管成功率為86.7%，以上指標V組和K組組間比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

2.3 氣管插管并發癥比較

氣管導管拔管后咽喉痛K組2例，V組1例。口腔黏膜損傷K組1例，牙齒松動K組1例，兩組均無聲音嘶啞。氣管插管并發癥比較兩組差異無統計學意義（χ2=0.87，P =0.350）。

表2 兩組患者術前Mallampati分級與插管時Cormark-Lehane分級的比較 例Table 2 Comparison of preoperative Mallampati grade and Cormark-lehane grade at intubation between the two groups n

表3 兩組患者氣管插管情況比較Table 3 Comparison of tracheal intubation between two groups of patients

3 討論

肥胖患者因自身特殊的病理生理特點，頸項粗短，胸骨上脂肪墊過厚，下頜和頸椎活動受限，頭頸部前屈后仰困難，軟腭和舌部明顯肥厚，導致氣管插管操作和聲門顯露困難，氣管插管的困難率可達13.2%，是困難插管的高危人群[8]。其脂肪組織在咽部周圍堆積致咽腔狹窄是導致直接喉鏡操作和聲門顯露困難的原因之一[9]。因此，肥胖患者麻醉誘導時氣管插管的風險顯著增加，需要有可靠有效、方便快捷、成功率高的氣管插管器具，以提高肥胖患者氣管插管的安全性。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，FOB）是解決困難氣道的金標準，但因其價格昂貴、易損壞、維修費時耗錢、準備復雜、操作費時和培訓周期長等缺點難以普及。有文獻提到[10]FOB目鏡小，光纖怕折易損壞，有一定的操作要求，對使用者插管技術要求高，插管難度大。

明視插管軟鏡是一種新型的用于氣管插管的便攜式電子軟鏡，其結構和操作方法與纖維支氣管鏡相似，但明視插管軟鏡結構設計更輕巧，操作更方便，價格較之纖維支氣管鏡更低[11]，具有使用方便、插管成功率高、損傷小的優點[2-4]。而可視喉鏡是一種新型的視頻喉鏡，研究表明，其具有喉部結構暴露清晰、氣管損傷小、操作簡單和便于攜帶等特點[7]。

明視插管軟鏡在肥胖患者氣管插管中的應用，目前臨床上少見報道。本研究結果顯示，在肥胖患者氣管插管中明視插管軟鏡和可視喉鏡均可有效地顯露聲門，C-L分級明顯優化，除了可視喉鏡組有2例C-L分級為Ⅲ級外，其余患者C-L分級均為Ⅰ/Ⅱ級。C-L分級比較，兩組間比較差異無統計學意義。明視插管軟鏡在插管過程中其插管端可隨意變形，有利于接近聲門。得益于操控靈活的軟鏡和清晰的顯示系統，明視插管軟鏡能夠獲得良好的聲門影像，聲門顯露良好，降低了插管難度，充分顯示了明視插管軟鏡技術在顯露喉部結構的優勢。而可視喉鏡鏡片的曲線和角度設計較之傳統的Macintosh直接喉鏡更符合人體的口咽解剖曲線，氣管插管時不需要口軸線、咽軸線、喉軸線三線重合，可視喉鏡的防霧攝像頭距離鏡片前端較近，減少了視野盲區，圖像清晰，有利于聲門的顯露?？傊狙芯匡@示，明視插管軟鏡和可視喉鏡均優化了C-L分級，聲門顯露清晰，降低了氣管插管難度，為提高一次插管成功率打下了堅實的基礎。

有研究表明，肥胖患者氣管插管中使用UE可視喉鏡一次性插管成功率明顯高于Macintosh直接喉鏡[12]。彭建軍等[13]報道在肥胖患者氣管插管中Macintosh直接喉鏡氣管插管時間（31.2±12.5）s，一次氣管插管成功率僅64.0%，而可視喉鏡氣管插管時間（18.6±3.6）s，一次氣管插管成功率達88.0%。本研究中可視喉鏡氣管插管時間（22.3±13.2）s，一次氣管插管成功率86.7%，結果與之相近?？紤]到肥胖患者是困難插管的高危人群，本研究未設Macintosh直接喉鏡組作為對照。本研究結果顯示，明視插管軟鏡組和可視喉鏡組氣管插管時間及次數比較差異無統計學意義，均在較短的時間內完成氣管插管。氣管插管成功率及一次氣管插管成功率高，有效地減少了反復插管引起的并發癥。在臨床操作中作者體會，明視插管軟鏡前端攝像頭易被口咽部分泌物遮蓋導致顯像不清，插管失敗。因此，術前抗膽堿藥應用要足夠，插管前應吸凈口咽部分泌物，或可將吸痰管置入口腔內或食道口持續吸引。此外，助手托起患者下頜，使后墜的舌根抬離咽部，有助于進鏡及視野清晰?？梢暫礴R鏡片前端與鏡柄約成60°角，鏡片的設計曲線和角度較之Macintosh直接喉鏡更符合東方人的口咽解剖曲線，可更方便地暴露聲門[7]。其氣管插管成功的關鍵在于插管前將氣管導管前端適當塑形，使之與該喉鏡片前端的角度相適應。插管時應注意喉鏡鏡片置入深度，過淺或過深均不利于導管送入。合適的深度是將聲門定位在屏幕視野的正中位置，并將杓狀軟骨間裂隙置于視野的下半象限，會厭置于視野的上半象限?？梢暫礴R插管失敗的常見原因是氣管導管前端抵住氣管前壁而無法置入，此時可將管芯退出2或3 cm，患者頭部前屈體位下邊旋轉邊推送氣管導管，往往可以成功。此外，助手按壓患者甲狀軟骨及調整氣管導管彎曲度有助于氣管導管置入氣管。明視插管軟鏡與可視喉鏡氣管插管對肥胖患者血流動力學及應激反應的影響，有待進一步探討。

綜上所述，明視插管軟鏡和可視喉鏡均適用于肥胖患者氣管插管，具有聲門暴露良好、插管快速、成功率高和并發癥少等優點。

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（吳靜 編輯）

Comparison of tracheal intubation with video intubationscope and visual laryngoscope in obese patients

Zeng-ting Lu, Kang-cong Zhang, Ze-hua Tu, Qian-lin Ye, Hao-xiang Hu
(Department of Anesthesiology, Xiaolan Hospital affi liated to Southern Medical University, Zhongshan, Guangdong 528415, China)

Objective To compare the clinical effi cacy of orotracheal intubation with video intubationscope and visual laryngoscope in obese patients. Methods 60 ASA I or II obese patients, BMI ＞30 kg/m2, aged 22 ～ 60 years, underwent elective surgery requiring orotracheal intubation were randomly divided into two groups: the video intubationscope group (Group V) and the visual laryngoscope group (group K), 30 cases in each. Cormark-Lehane grade (C-L classification), tracheal intubation time, total intubation attempts, success rate of tracheal intubation and complications of tracheal intubation were recorded. Results Good glottic exposure view (C-L classifi cation) was achieved in the two groups (P ＞ 0.05), there were no signifi cant difference in tracheal intubation time, the total success rate and the one-time success rate of tracheal intubation between the V and K groups [(24.4 ± 11.6) s vs (22.3 ± 13.2) s, 100.0% vs 100.0%, 90.0% vs 86.7%] (P ＞ 0.05). There was no signifi cant difference in the complications of tracheal intubation between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion Video intubationscope and visual laryngoscope are suitable for tracheal intubation in obese patients, and has an advantage of good glottis exposure view, rapid intubation, great successful rate and few complications.

intubation; intratracheal; video intubationscope; visual laryngoscope; obesity

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.009

1007-1989（2017）05-0039-05

2016-10-13

張康聰，E-mail：714962737@qq.com；Tel：18218097971