鼻內鏡下鼻內開窗術治療上頜骨囊腫的臨床觀察*

王英斌，吳虹，吳桂卿，楊文飛，鄧太海

（贛南醫學院第一附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，江西 贛州 341000）

鼻內鏡下鼻內開窗術治療上頜骨囊腫的臨床觀察*

王英斌，吳虹，吳桂卿，楊文飛，鄧太海

（贛南醫學院第一附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，江西 贛州 341000）

目的 探討鼻內鏡下鼻內開窗術治療上頜骨囊腫手術徑路及手術方法的可行性及臨床效果。方法 對15例上頜骨囊腫患者行鼻內鏡下鼻內開窗術。根據囊腫與上頜竇及鼻腔的位置關系，選擇在鼻底、下鼻道或淚前隱窩等處開窗，手術切除開窗處囊腫壁，必要時使囊腫與上頜竇融合為一個腔，保證囊腫腔與上頜竇、鼻腔引流通暢。結果 15例患者均一次手術成功，未出現并發癥。術后隨訪6～24個月，囊腫術腔均于術后2或3個月上皮化，囊腫腔引流通暢，囊腫無復發。結論 鼻內鏡下鼻內開窗術治療上頜骨囊腫簡便、創傷小、恢復快、安全有效，且復發率低。

上頜骨囊腫；鼻內鏡；開窗術

上頜骨囊腫是頜面部的一種常見的良性病變，由于發病早期患者多無自覺癥狀，就診時往往囊腔已較大，頜骨破壞較嚴重，導致面頰部和唇齦部隆起明顯，影響容貌。傳統的治療方法多采用經口入路外科手術刮除，但有手術創傷大、易出現術后瘺等并發癥[1]、恢復時間長和治療效果欠佳等諸多缺點[2]。近年來，開窗減壓術因療效好、能有效保存頷骨及鄰近重要組織結構[3-5]等優點而逐漸開展，但傳統經口入路開窗減壓術仍有囊腔容易污染、影響進食、對牙根有影響和需長期戴囊腫塞等缺點，給日常生活帶來不便[6]。隨著近年鼻內鏡外科技術的飛速發展，在鼻內鏡下經鼻內入路行開窗術成為了可能。自2011年以來，本科用鼻內鏡下經鼻入路開窗術治療上頜骨囊腫，取得良好治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計2012年2月-2016年4月在本院耳鼻喉科住院的單側上頜骨囊腫病例15例。其中，男12例，女3例，年齡14～52歲，平均32歲。所有病例均有鼻旁面頰部無痛性隆起表現，部分患者同時伴有硬腭隆起或鼻塞癥狀。鼻內鏡檢查見患側鼻底或外側壁前段較健側隆起。患者均常規行鼻竇CT檢查，10例囊腫腔內可見一個或多個牙根，但只有3例伴有輕度牙酸軟或牙痛癥狀。部分攝X線牙全景片或細胞學穿刺檢查證實為囊腫，排除其他性質的病變。

1.2 方法

所有患者均在鼻內鏡下手術。其中，6例單純鼻底開窗者在局麻下手術，9例氣管插管全麻下手術。術前根據CT和鼻內鏡檢查確定囊腫所處部位，選擇適宜的鼻內手術徑路。術后患者自行用洗鼻器沖洗鼻腔，定期在鼻內鏡下觀察和清理術腔，隨訪6～24個月。

1.2.1 鼻底開窗有6例囊腫位于或靠近鼻底者采用經鼻內鏡單純鼻底開窗術。鼻腔表面麻醉+切口浸潤麻醉，開窗口要足夠大，直徑不小于1.0 cm，向前可達鼻前庭皮膚黏膜交界處，向后達鼻底囊腫后緣，向內達鼻中隔，向外達下鼻道外側壁，以保證術后不會閉合。去除開窗口部位的囊腫壁，吸凈囊腔內液體，對于牙根囊腫內的牙不作特殊處理。鼻腔填塞膨脹海綿24 h后取出。

1.2.2 下鼻道開窗有7例囊腫突入上頜竇或侵及下鼻道外側壁者，采用鼻內鏡下經下鼻道入路行開窗術。于下鼻道隆起處以剝離子或穿刺錐刺入囊腔，咬除骨質，擴大開窗口，使開窗口直徑不小于1.0 cm，前后長度盡量與相同方向囊腫的最大直徑相同，注意勿損傷鼻淚管，切除開窗口處囊壁，清除囊內容物。術中據情況決定是否去除上頜竇與囊腫間的間隔，使上頜竇腔與囊腔形成一大術腔。

1.2.3 淚前隱窩開窗有2例上頜骨囊腫累及上頜竇前壁或前內下、靠近淚前隱窩和齒槽隱窩者，于鼻內鏡下淚前隱窩入路行囊腫開窗術。沿下鼻甲前緣切開鼻腔外側壁黏骨膜并向后剝離，將下鼻甲前端附著根部剪斷后，向后剝離至鼻淚管開口處周圍。用電鉆或骨鑿去除淚前隱窩及部分上頜竇內壁骨質，顯露囊腫及上頜竇腔；做囊腫開窗，并去除上頜竇與囊腫間的間隔，使上頜竇腔與囊腔形成一大術腔，清理術腔并復位膜性鼻淚管、下鼻甲瓣，切口對位縫合，切開下鼻道外側壁黏膜做下鼻道上頜竇開窗，便于術后觀察和引流。

2 結果

15例患者切口均一期愈合，術后無口腔瘺形成，無上、下唇麻木，無面部畸形及肌肉運動障礙等并發癥。所有患者隨訪6～24個月，囊腫無復發，無鼻塞、流涕和頭痛等癥狀。鼻內鏡檢查見鼻內開窗口的囊壁殘緣與鼻腔黏膜自然愈合，開窗口均有不同程度的縮小，但無閉合病例，囊腔內干凈，無結痂（圖1）。有2例患者術后1個月內術腔有少量黏膿性分泌物積留（圖2），經過一段時間的自行鼻腔沖洗后消失。本組病例中囊腔內見到牙根的患者術中均未對牙齒作特殊處理，無拔牙，對于考慮為牙源性囊腫的患者，建議到口腔科治療患牙，術后隨訪未發現手術后牙痛發生率增加。

圖1 典型上頜骨囊腫術前、術后CT及鼻內鏡圖像Fig.1 Preoperative and postoperative CT and endoscopic image of the typical maxillary cyst

圖2 術后1個月鼻內鏡所示Fig.2 Nasal endoscopy showed after the surgery 1 month

3 討論

上頜骨囊腫在臨床上并不少見，因發病較隱匿，早期無自覺癥狀，難以發現，隨著囊腫逐漸增大，促使骨質向周邊膨脹并吸收，則會造成面部畸形，并出現牙痛、面頰部脹感等局部癥狀。多數患者診斷時，常已有嚴重的骨質破壞。臨床上根據其病因來源的，上頜骨囊腫可為兩大類，一類為牙源性，如含牙囊腫和根尖囊腫；另一類為非牙源性，如面裂囊腫、鼻腭囊腫和鼻前庭囊腫等。其中牙源性囊腫多見[7]，因患者常有牙部不適，故常首診于口腔科。通過周健等[8]報道可知，口腔頜面外科治療上頜骨囊腫主要有以下幾種方法：①根管治療術，適用于小于1.0 cm的根尖囊腫，經過較長時間的根管治療，囊腫有可能逐漸骨化、消失，也有囊腫繼續增大或復發的病例，則需要行手術治療；②刮除術，又稱刮治術，是以往治療上頜骨囊腫最根本的治療方法，一般從口內作切口，鑿開骨質，暴露囊腫，將囊腫完全刮除。為了徹底清除囊腫，充分顯露術野，手術切口往往需要做得很大，造成口內較嚴重創傷。刮除囊腫后遺留的骨缺損是處理的一個難題，尤其是對于中大型上頜骨囊腫。骨缺損的處理好壞，直接決定了術后的愈合效果。針對刮除術后遺留的骨缺損，既往主要有藥物充填術、自體骨移植充填術、軟組織充填術[9]和骨替代材料充填術[10]等方法進行修復，但有療效不佳、從身體其他部位取組織造成新的創傷或組織壞死、替代材料排出等缺點。刮除術還存在骨質暴露多，多需拔除患牙，術后愈合時間較長，明顯增加感染機會等諸多缺點。且手術復雜，創傷大，術后患者有較長時間的痛苦。因囊壁難以刮除干凈，容易導致囊腫術后復發；③開窗術，在一些文獻中又稱為袋形術或減壓術。實際上，雖然袋形術和減壓術的治療機制基本相同，均是通過手術給囊腫造口，釋放囊液，減小囊內外壓力差，促進臨近骨質修復改建，使囊腫逐漸縮小；但兩者在手術方法處理上有明顯區別。開窗術是手術去除一部分囊壁后，吸除囊液，將剩余囊壁創緣與切口處口腔黏膜縫合形成一較大的袋口，術后每天用生理鹽水沖洗囊袋。大型頜骨囊腫術后為防止袋口變窄，還須戴囊腫塞以保持囊腔的引流通暢。減壓術則是在囊腫骨質薄弱處形成一小的造口，放置引流管保持造口通暢，利于引流[11-12]。經口徑路開窗術或減壓術后，經過較長時間的引流致囊腫縮小、周邊骨質重建后，常需要行二期刮除術以求根治[13]。由于刮除術有諸多缺點，目前在口腔頜面外科已漸少用。開窗術由于操作簡單，創傷小等原因而逐漸成為醫生和患者的首選[3-5]。

在鼻內鏡廣泛使用以前，耳鼻咽喉科治療上頜骨囊腫基本上采用類似于刮除術的手術方式，對于靠近上頜竇的囊腫，則采用上頜竇根治術式，將刮除囊腫后遺留的術腔與上頜竇貫通。手術也有創傷較大、易感染形成口瘺和術后復發等缺點。隨著鼻內鏡外科技術的發展，近年來不斷有耳鼻咽喉科醫生采用在鼻內鏡下鼻內開窗治療上頜骨囊腫的報道，取得了良好的效果。黃鳴真等[14]報告用鼻內鏡下上頜骨囊腫開放術治療6例患者，手術自下鼻道開窗將囊腫開放引流，術后1或2個月術腔上皮化，未見囊腫復發。連岡[15]報告采用鼻內鏡下單純鼻底開窗術治療牙源性上頜骨囊腫18例，鼻底開窗口大小約2.0 cm×1.0 cm，囊腫內的牙根不做特殊處理，術后囑患者用洗鼻器鼻腔沖洗2周，開窗口無需特殊日常護理。術后隨訪2或3年，所有患者面部腫脹等癥狀均在1個月內消失，未再復發，鼻底開窗口邊緣殘余的囊壁與鼻腔黏膜自然愈合，鼻底開窗口雖有不同程度的縮小，但均未閉合。術后也未發現牙痛發生率增高。王朝山等[16]在鼻內鏡下行鼻底或下鼻道開窗治療大于3.5 cm的巨大上頜骨囊腫11例，平均8周左右均痊愈。SENO等[17]證實，鼻內鏡下經下鼻道開窗治療上頜骨囊腫，囊腫壁不需要全部去除，只要保持開窗口通暢，部分切除囊壁是足夠的，對術后囊腫的復發無影響，同時減小了手術難度。廖軍等[18]對13例上頜骨囊腫患者在鼻內鏡下經下鼻道開窗，不刮除其余囊壁，使囊腔與下鼻道、上頜竇相通呈雙通道引流狀態，術后定期沖洗、清理術腔，術腔1～3個月上皮化，6個月鼻面部畸形明顯改善，無復發病例。吳家森等[19]采用經鼻內鏡淚前隱窩入路開窗治療上頜骨囊腫16例，使囊腫與上頜竇融合為一個腔，常規于下鼻道開窗；15例患者術腔黏膜均于術后2或3個月上皮化，1例因開窗口小而閉合，于半年后再次行開窗術而痊愈。

本組15例患者中，6例自單純鼻底開窗，7例自下鼻道開窗，2例自淚前隱窩和下鼻道開窗；除6例單純鼻底開窗者未將囊腔與上頜竇融合外，其他9例患者均在開窗后將囊腫與上頜竇間隔去除，使囊腔與上頜竇融合為一腔，這樣可以通過開窗口和中鼻道上頜竇自然開口雙通道引流，避免了術后開窗口縮小閉合后可能引起的囊腫復發。對于開窗口的大小，本組經驗是開窗口左右徑雖受限于鼻腔寬度而無法過于開大，但也不應小于1.0 cm，其前后徑則應盡量與相同方向囊腫的最大直徑相同，這樣可以保證術后開窗口不因縮小或粘連而封閉。手術開窗引流后，釋放了囊腫內流體靜力壓，平衡了囊腔內外的壓力，囊壁骨吸收因素消除或減少，囊腫膨脹生長的機械壓力下降，骨質吸收減輕或停止；囊壁的纖維結締組織呈向心性收縮，在此收縮牽引作用下成骨細胞活動生成修復性新骨。頜骨形態改建，囊腔逐漸縮小，外形得以恢復[20]。除壓力機制外，囊腔微環境的改變可引起囊腫細胞生物學行為改變，囊腫上皮發生適應性轉化，生物性狀類似于黏膜上皮；而角化囊腫在開窗術后囊壁常增厚，由不全角化及正角化的細胞轉化為非角化的細胞[21-22]。這是開窗減壓術治療頜骨囊腫的機制。因術中保留的囊腫壁在未上皮化前仍有分泌黏液的功能，故有些患者術后一段時間會有術側鼻腔溢液的癥狀，尤其是術前囊腫合并感染的患者較為明顯。本組中觀察到2例患者術后出現反復鼻內黏膿性分泌物溢出癥狀，經過一段時間鼻腔沖洗后癥狀消失。因此，只要患者開窗口保持通暢，鼻腔及術腔的空氣流通良好，加上鼻黏膜和上頜竇黏膜纖毛及黏液循環作用，輔以鼻腔沖洗，大部分患者均無鼻腔溢液感。

綜上所述，已有較多臨床研究顯示鼻內鏡下通過鼻內開窗袋形術治療上頜骨囊腫具有創傷小、不損傷牙齒、操作相對簡單、術后無需特殊處理和安全等諸多優點，且有良好治療效果。本組15例病例取得與這些臨床研究相同的效果。總結15例手術臨床經驗，術后保持開窗口通暢是保證療效的關鍵，而這又取決于術中開窗口部位、大小和手術入路等操作；術前應通過CT或MRI檢查以明確囊腫性質、囊腫與上頜竇及鼻腔結構的位置關系等情況，制定個性化的鼻內鏡下鼻內開窗術的合理手術方案，而不應局限于某一固定位置開窗。術中貫通囊腫腔與上頜竇，可以使囊腫腔有雙通道引流，促進黏液的排出和囊壁的上皮化。術后鼻腔沖洗和定期鼻內鏡隨訪也很重要。與經口行開窗術相比，鼻內鏡下經鼻內開窗術因無需縫合袋口而更加簡便，術后無需特殊處理，術后一般不影響鼻腔功能，一次手術即可痊愈，無需二次手術，復發率低，且能保留相關牙齒，損傷小，符合微創和功能性手術要求，建議作為治療上頜骨囊腫的首選方案。

[1] 王曉媛, 周華安, 付新海, 等. 頜骨囊腫術后瘺發生原因分析[J].現代口腔醫學雜志, 2000, 14(5): 351.

[1] WANG X Y, ZHOU H A, FU X H, et al. Causal analysis of postoperative fi stula in patients with jaw cyst[J]. Journal of Modern Stomatology, 2000, 14(5): 351. Chinese

[2] SHARMA V, LAVANIA A, MALLICK S A, et al. Ectopic canine tooth: a rare cause for maxillary antral mucocoele[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2006, 4(2): 251-252.

[3] ORD R A, BIANCHAERT R H Jr, NIKITAKIS N G, et al. Ameloblastoma in children[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2002, 60(7): 762-770.

[4] 李旭征, 張淑香, 李開元. 鼻內鏡下摘除上頜竇囊腫的術式探討[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2010, 17(9): 495-496.

[4] LI X Z, ZHANG S X, LI K Y. Surgical approach for the removal of maxillary sinus cyst under nasal endoscope[J]. Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2010, 17(9): 495-496. Chinese

[5] 趙怡芳, 劉冰, 蔣自強, 等. 袋形手術或減壓術治療頜骨囊性病變[J]. 上海口腔醫學, 2005, 14(4): 325-328.

[5] ZHAO Y F, LIU B, JIANG Z Q, et al. Marsupialization or decompression of the cystic lesions of the jaws[J]. Shanghai Journal of Stomatology, 2005, 14(4): 325-328. Chinese

[6] ERTAS U, YAVUZ M S. Interesting eruption of 4 teach associated with a large dentigerous cyst in mandible by only marsupializafi on[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2003, 61(6): 728-730.

[7] 田濤, 楊再波, 戈春城, 等. 46例牙源性頜骨囊腫的治療體會[J].口腔醫學研究, 2009, 25(4): 507-508.

[7] TIAN T, YANG Z B, GE C C, et al. Clinical experience of 46 cases of odontogenic cysts[J]. Journal of Oral Science Research, 2009, 25(4): 507-508. Chinese

[8] 周健, 杜若鴻. 頜骨囊腫的治療方法及其臨床應用[J]. 口腔頜面外科雜志, 2012, 22(4): 229-232.

[8] ZHOU J, DU R H. Assessment on the treatments for cyst of the jaws[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2012, 22(4): 229-232. Chinese

[9] 劉宇飛. 頰脂墊在上頜骨囊腫骨腔充填中的應用[J]. 實用口腔醫學雜志, 2007, 23(2): 297-298.

[9] LIU Y F. Filling of the bone cavity caused by maxillary cyst with buccal fat pad[J]. Journal of Practical Stomatology, 2007, 23(2): 297-298. Chinese

[10] 強輝, 王坤正, 張明宇, 等. β-磷酸三鈣復合成骨細胞的異位成骨[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2009, 13(12): 2300-2304.

[10] QIANG H,WANG K Z, ZHANG M Y, et al. Ectopic osteogenesis of osteoblasts combined with beta-tricalcium phosphate[J]. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research, 2009, 13(12): 2300-2304. Chinese

[11] MARKER P, BR?NDUM N, CLAUSEN P P, et al. Treatment of large odontogenic keratocysts by decompression and later cystectomy[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1996, 82(2): 122-131.

[12] GAIKWAD R, KUMARASWAMY S V, KEERTHI R. Decompression and cystectomy of the Odontogenic keratocysts of the mandible:a clinical study[J]. J Maxillofac Oral Surg, 2009, 8(1): 47-51.

[13] TORRES-LAGARES D, SEGURA-EGEA J J, RODRIGUEZCABALLEROA A, et al. Treatment of a large maxillary cyst with marsupialization,decompression, surgical endodontic therapy and enucleation[J]. J Can Dent Assoc, 2011, 77: 687.

[14] 黃鳴真, 張立強, 曹建華. 鼻內鏡下上頜骨囊腫開放術[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報, 2007, 21(6): 552-553.

[14] HUANG M Z, ZHANG L Q, CAO J H. Endoscopic fenestration of maxillary cyst in nasal[J]. Journal of Otolaryngology and Ophthalmology of Shandong University, 2007, 21(6): 552-553. Chinese

[15] 連岡. 鼻內鏡下單純鼻底開窗術治療上頜骨囊腫的臨床觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 25(11): 489-490.

[15] LIAN G. Treatment of maxillary cyst with endoscopic fenestration in nasal bottom[J]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 2011, 25(11): 489-490. Chinese

[16] 王朝山, 孔繁勇, 李力, 等. 鼻內鏡下經鼻開窗術治療大型上頜骨囊腫[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2015, 22(1): 47-48.

[16] WANG C S, KONG F Y, LI L, et al. Treatment of giant maxillary cyst with endoscopic fenestration in nasal[J]. Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2015, 22(1): 47-48. Chinese

[17] SENO S, OGAWAL T, SHIBAYAMA M, et al. Endoscopic sinus surgery for the odontogenic maxillary cysts[J]. Rhinology, 2009, 47(3): 305-309.

[18] 廖軍, 葉曉明, 林偉年. 鼻內鏡下經鼻腔開窗雙通道引流治療上頜骨囊腫的臨床觀察[J]. 中國現代醫生, 2013, 51(28): 149-151.

[18] LIAO J, YE X M, LIN W N. Clinical observation of nasal fenestration double-channel drainage in the treatment of maxillary cyst under nasal endoscope[J]. China Modern Doctor, 2013, 51(28): 149-151. Chinese

[19] 吳家森, 譚漢提, 殷海, 等. 經鼻內鏡淚前隱窩入路開窗治療上頜骨囊腫[J]. 重慶醫學, 2013, 42(27): 3302-3305.

[19] WU J S, TAN H T, YIN H, et al. Fenestration of maxillary cyst via endoscopic prelacrimal recess approach[J]. Chongqing Medicine, 2013, 42(27): 3302-3305. Chinese

[20] SUN K T, CHEN M Y, CHIANG H H, et al. Treatment of large jaw bone cysts in children[J]. J Dent Child (Chic), 2009, 76(3): 217-222.

[21] NAKAMURA N, MITSUYASU T, MITSUYASU Y, et al. Marsupialization for odontogenic keratocysts: long-term followup analysis of the effects and changes in growth characterisics[J]. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology＆Endodontics, 2002, 94(5): 543-553.

[22] TABRIZI R, ?ZKAN B T, DEHGANI A, et al. Marsupialization as a treatment option for the odontogenic keratocyst[J]. J Craniofac Surg, 2012, 23(5): 459-461.

（曾文軍 編輯）

Clinical observation of maxillary cyst with endoscopic marsupialization in nasal*

Ying-bin Wang, Hong Wu, Gui-qing Wu, Wen-fei Yang, Tai-hai Deng

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, the First Affi liated Hospital of Gannan Medical University, Ganzhou, Jiangxi 341000, China)

Objective To explore the feasibility and evaluate its efficacy of transnasal marsupialization of maxillary cyst under nasal endoscope. Methods 15 cases of maxillary cyst were treated by endoscopic marsupialization in nasal. According to the situation of maxillary cysts, the fenestration of bottom nasal was opened in 6 cases, the fenestration of inferior nasal meatus was opened in 7 cases and inferior nasaI meatus was opened through the prelacrimal duct recess in 2 cases under the nasal endoscope. With partial removal of the cyst wall, the cyst and maxillary sinus was fused into a cavity if necessary. This ensured nasal drainage through the cyst cavity and nasal cavity or maxillary sinus. Results The operations of the 15 patients were success without complications. All patients were followed up for 6 to 24 months after operation. Operation cavity to complete epithelization in 2 to 3 months, the cyst cavity drained well with no recurrence. Conclusion Endoscopic marsupialization in nasal is a feasible alternative for management maxillary cyst. It makes the procedure simple, less traumatic, quick recovery, defi nite curative effect and low recurrence rate.

maxillary cyst; nasal endoscopy; marsupialization

R765.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.019

1007-1989（2017）05-0088-05

2016-11-06

江西省衛生計生委科技計劃（No：20155431）

吳虹，E-mail：ent5542@sina.com；Tel：13507077249