問題解決療法對尿失禁患者早期創(chuàng)傷后成長的影響

黃曉逸 吳曉波

(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201108)

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問題解決療法對尿失禁患者早期創(chuàng)傷后成長的影響

黃曉逸 吳曉波

(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201108)

目的 探討問題解決療法對尿失禁患者早期創(chuàng)傷后成長的影響。方法 將160例功能性尿失禁患者按就診先后順序分為對照組(n=80)和干預組(n=80)，對照組實施常規(guī)術后心理干預(術后每月1次電話隨訪)，干預組在對照組基礎上加以問題解決療法干預(共5次，每次30 min)。比較3個月后兩組患者創(chuàng)傷后成長水平。結果 干預后，干預組PTGI(創(chuàng)傷后成長)總分顯著高于對照組(P<0.05)，而且除了人際關系維度外其余各維度得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論 問題解決療法能夠有效改善尿失禁患者的負性情緒，并增強其解決社會問題的能力。

問題解決療法； 尿失禁； 創(chuàng)傷后成長； 照護者

問題解決療法(Problem solving therapy，PST)是一種新興的短程心理治療技術，該技術以認知心理學關于問題解決的理論為基礎，從現(xiàn)實問題的解決和正常社會適應入手，注重個體解決問題能力的發(fā)展和主動應對現(xiàn)實的心理經驗的積累。解決問題的過程能夠有效提高健康生活質量和回避應對，利于疾病自我管理[1]。提高解決問題的能力，對改善戒煙、婚姻問題、心理障礙、慢性疼痛、糖尿病等方面帶來的損害或困難是有益的[2]。創(chuàng)傷后成長(Posttraumatic growth，PTG)是個人在遭遇具有創(chuàng)傷性的負性生活事件和情境后，與創(chuàng)傷性事件斗爭所體驗的心理正性變化[3]。尿失禁不僅會危害患者健康，而且這樣的疾病對患者和家庭而言是一個巨大的創(chuàng)傷和應激，會出現(xiàn)敵對、消極中立或積極的問題行為，如何有效指導和督促尿失禁患者早日適應前列腺增生、機械性梗阻等手術應激并減輕其應激障礙勢必是個體、家庭和社會共同面對的挑戰(zhàn)。一般而言，問題解決技能與心理應激有關，問題解決技能水平較低者不能保持一個積極解決問題的方向，其解決問題信念較弱，會更傾向于逃避而不是面對外部控制的問題、能力和情感。反之，積極認知涉及到自動和有益的反芻過程，患者試圖正面應對發(fā)生的事件和情緒反應，以期恢復創(chuàng)傷前的模式，經歷積極的個人心理變化利于創(chuàng)傷后的適應和成長，會保持較高的情感意識、心理健康和生活滿意度[4-5]。本研究將PST應用到尿失禁患者的疾病后早期干預中，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年12月-2017年3月就診于上海市精神衛(wèi)生中心、上海市中山醫(yī)院及上海市同寧精神病康復院160例患者為研究對象，采用抽簽法將患者分為對照組(n=80)和干預組(n=80)，兩組患者在年齡、性別構成總體分布上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)診斷為排除了器質性病因的器質性尿失禁。(2)年齡≥18歲。(3)術后無重要臟器功能損傷或嚴重并發(fā)癥。(4)知情同意。(5)有一定的認知和理解能力。排除標準：(1)急慢性尿路感染。(2)先天性尿路畸形。(3)泌尿系統(tǒng)腫瘤術后伴發(fā)嚴重并發(fā)癥或重要臟器功能障礙。(4)脊柱損傷引起的上運動元病變。(5)重性精神疾病急性發(fā)作期等影響溝通交流者。(6)預期無法完成3個月持續(xù)干預者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者在診斷和治療方案明確后，由護理人員將每一位患者納入個案管理，并評估患者心理、生理、情感和社會狀況，針對性地指導尿失禁自我護理相關知識和技能，出院后每1～2周至少電話隨訪1次及每月至少門診復診1次。

1.2.2 干預組 干預組患者在對照組基礎上，以PST為指導實施全程干預，包括團體和個人兩種方式，共進行5次，其中前兩次為團體心理治療，后3次為個人治療，每次約30 min。第一次主要任務是宣教治療方法，取得患者信任、理解和支持；第二次的目的為降低患者對疾病的病恥感和恐懼感。PST首要任務是確定問題的引發(fā)原因、發(fā)生范圍及后續(xù)影響，具體如下。

1.2.2.1 接觸階段 以患者個人自身經驗為主體，通過面對面訪談分析其個人、家庭的心理、社會現(xiàn)狀，了解患者對尿失禁的認知，明確患者希望得到問題解決的方式，長期目標或短期目標以及在解決問題過程當中需要獲得的資源支持與幫助。這一階段一般是護理人員與照護者或患者進行2～3次接觸，每次時間不超過30 min，所應用的技術包括一般化預設性詢問、量表問題、改變最先出現(xiàn)的問題、奇跡問題、關系詢問、例外詢問、任務/家庭作業(yè)，護理人員需要告知干預的目的、目標，給予患者足夠的希望和期望動機，不勉強、不直接駁斥，必須注意接納個體的獨特性。其中一般化是指患者的情況具有普遍性，例如患者表現(xiàn)出廣泛性焦慮抑郁情緒，預設性詢問有一種快速焦點的味道，可以令助人者不糾纏在當事人的問題之中，直接與當事人開始討論會談到底是為了實現(xiàn)什么，主要的焦慮抑郁原因是什么。量表問題所采用的是評量詢問的方式，利用數(shù)值的評量(如：0～10)，協(xié)助患者將抽象的概念具體化，使患者可以清晰地看到自己的當下狀態(tài)、未來狀態(tài)以及改變狀態(tài)，例護理人員提問(0～5分評分法)：0分表示“完全沒有經歷這種轉變”，5分表示“這種轉變非常多”；在0～10的評分刻度上，0表示非常不好，10示非常好；患者對目前身體現(xiàn)狀的評量是多少。改變最先出現(xiàn)的問題是指由小改變可以引發(fā)大改變，引導患者從最先出現(xiàn)的改變跡象描繪，展開解決行動的步驟，如家屬發(fā)現(xiàn)患者變得比較有活力了，患者本人覺得其會首先注意到哪方面的變化。奇跡問題重在引導患者從關注過去的問題引導到未來滿意的狀態(tài)，可以使其充滿信心，同時又能理清長遠目標，如假設患者面前有一個可以看到未來的水晶球，想象一下，當患者的問題解決了，會看到生活的變化。關系詢問是指詢問患者關于重要他人對他、對事件或對于改變的可能看法，擴展并改變患者的知覺關系詢問，如護理人員問道：“如果你的先生現(xiàn)在就坐在你的旁邊，他聽到你說的這些話后，他會對你說什么？”例外詢問是指凡事都有例外，有例外就能解決，護理人員的責任是協(xié)助患者找出例外，引導他發(fā)現(xiàn)抱怨的問題沒有發(fā)生或沒那么嚴重的時候，到底發(fā)生了什么事。如護理人員問道：“我對你控制住小便的日子感到很好奇，你是怎么做的？”患者：“在這之前我從來沒有想過這種事，所以，我不確定我是不是能夠正確告訴你。”任務/家庭作業(yè)是指在每次咨詢過程之后，可以針對詢問情況給當事人布置家庭作業(yè)，可讓他們尋找例外、自我進行探索、對已經找到的有效果的行為進行正強化，目的是強化咨詢效果，淡化病恥感。行動任務：多做一些或做點不一樣的嘗試。

1.2.2.2 確立階段 誘導患者自我剖析短期或長期目標后，護理人員針對其個人支持和資源現(xiàn)狀，明確其短期內創(chuàng)傷事件需要的積極心理體驗。在訪談中告知患者，在有壓力的情境下，為何有些人能夠有效處置問題或社會關系，而有些人卻無法明確目標和問題，在控制和準備處理問題生活事件的挑戰(zhàn)中處于劣勢狀態(tài)；強調尿失禁事件的危急性和挑戰(zhàn)性，不間斷地暗示成長與心理痛苦是并存的事實，與患者和家屬共同形成行動計劃，如成人紙尿褲的更換、尿墊等產品的選擇、飲食的自我管理、運動鍛煉等問題解決的目標、計劃和方案，盡可能減少患者焦慮和恐懼，增強其認知、判斷、選擇、情感理解以及行動的能力。該階段一般為2～3次會談，需要充分挖掘其表面問題背后所隱含的其他人、物及其過去生活經驗、人格特征、動力環(huán)境等。

1.2.3 行動階段 在考慮個體的現(xiàn)實性的改變能力以及對未來看法的同時，以互助性激發(fā)患者和家庭的主動性，必要時可以多次重復個體精神、生理、情感需求，而且需要正視患者自我解決問題潛能的需要，努力地應用現(xiàn)有的和潛在的社會資源和途徑解決或緩解問題。值得注意的是，行動時，干預者需要甄別什么問題是亟需解決的，強調感覺、思維、選擇，以啟發(fā)方式引導患者。同時，問題的解決最佳方式是只關注一個問題，以小問題目標的解決成功經驗的積累促進個體自我效能感，進而增強問題解決的信心[6]，通過持續(xù)的精神、情緒、行為力量的演練，不斷增強對尿失禁癥狀和周圍環(huán)境的適應。

1.3 評價工具 創(chuàng)傷后成長量表(Posttraumatic growth inventory，PTGI)最初由美國學者Tedeschi等[6]研發(fā)，經過修訂后得到適用于國人的PTGI量表[7]，包括人際關系(7個條目)、新可能性(5個條目)、個人力量(4個條目)、精神改變(2個條目)、欣賞生活(3個條目)5個維度，采用0～5分評分法：0分表示“完全沒有經歷這種轉變”，5分表示“這種轉變非常多”，得分越高說明個體的PTG水平越高，該量表內容效度為0.98，各維度及總量表的一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.611～0.874。本研究中量表及各維度重測信度Cronbach’s α系數(shù)為0.824～0.901。

2 結果

干預前后兩組患者評分均值比較 見表1。

表1 干預前后兩組患者PTGI得分比較 分

注：*表示干預組干預前后比較P>0.05；**表示干預組干預前后比較P<0.05。

3 討論

生活事件是每個人生活中不可或缺的組成部分，改變的不僅僅是一個人的經歷，而是一個人的整體。尿失禁患者在這種生存環(huán)境中，如何平衡內部處理機制和心理資源之間的相互作用以及快速學習和適應外部對自我的影響是一個連續(xù)性的過程。PST屬于一種行為導向的健康教育方法，目標是提高個體理性的解決問題能力和自我效能感，促進更積極地解決問題，適用于各種壓力問題情境[8]。本研究中，以護理人員為指導主體的健康教育能針對性地剖析患者和整個家庭的心理、生理、情感、社會的現(xiàn)狀，深度了解其社會支持和資源，以幫助和解釋尿失禁時間對個人成長的影響為基本目的，賦予個人不利困境管理的建設性應對策略，告知患者干預的目的和自我管理方向，強調認識到問題解決能力能夠減輕或加重環(huán)境暴力應力和影響心理健康，負面問題解決能力高者對創(chuàng)傷后應激、焦慮抑郁的處理水平較高[9-10]，發(fā)展其重新體驗的機會，同時強調社會問題解決能力與創(chuàng)傷壓力之間存在的顯著負相關[11-12]。此外，由于個人、家庭和健康專家往往只注重尿失禁難治性治療的認知，且結果并不顯著，這說明問題解決療法能夠較好地促進其認識生活中的新可能性、個人力量、精神改變、欣賞生活等，對提升其創(chuàng)傷后成長的效果較顯著。正因如此，對于積極學習的個體而言，每一項活動都是有意義和有趣的，需要想象自己可以控制或影響自我的生活經驗，因而其個人力量、精神面貌、生活欣賞角度等均優(yōu)于未進行PST干預的患者。

對于中國人而言，家庭是最重要的一個環(huán)境，因為患者最親密成員的支持和交流直接可緩沖或加劇患者的應激反應。在本次研究中，我們不僅僅只針對尿失禁患者本人進行術后干預，與此同時，我們也將患者家庭視為一個整體，以家庭為單位評估、判斷和利用其社會資源和支持，在家庭交互作用下尋找個人的問題和癥狀，通過家庭成員參與觀察患者癥狀、行為，幫助建立和擴大溝通互動，促進家庭功能的提高，對家庭照護者的心理健康有積極的影響[13]，這與Danhauer[14]的研究結果相一致。因而，以問題解決療法為指導的干預模式能夠促使尿失禁患者在家庭環(huán)境中重新建立和支配互動，完成階段性目標和總目標，在自我調適、自我控制和自我成長中持續(xù)不斷改進，從一個問題的解決過渡到另一個問題的解決。

尿失禁的發(fā)生不僅會產生大量并發(fā)癥，而且對患者的心理健康造成較為嚴重的影響，疾病會導致患者出現(xiàn)一些尷尬局面，會產生大量的心理困擾。早期識別和管理創(chuàng)傷后應激障礙是一個重要的機遇和挑戰(zhàn)。問題解決療法試圖加強尿失禁患者的一種信念，即解決問題是一種重要的應對技巧，通過它患者可以改變目前的現(xiàn)狀，才能讓患者學會如何明確問題，并進行系統(tǒng)性、漸進性分析問題，發(fā)現(xiàn)解決問題的方法以及評估這些方法，并學習在現(xiàn)實生活中運用這些方法。而患者在創(chuàng)傷有可能對自身的癥狀產生獲取某種認識和領悟的欲望，因而這些患者就要解決他們現(xiàn)實中遇到的各種問題，而PST能夠有效幫助他們增強應用問題解決策略的能力，從而可以有效應對產生壓力的問題情景。

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Effect of problem solving therapy on early posttraumatic growth for patients with uroclepsia

Huang Xiaoyi, Wu Xiaobo

(PsychiatryDepartment,AffiliatedMentalHealthCenter,MedicalCollegeofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201108)

Objective To study the effect of problem solving therapy on early posttraumatic growth for patients with uroclepsia. Methods 160 patients with uroclepsia were randomly divided into control group(n=80) and intervention group(n=80). Patients in control group was treated with conventionally post-operative intervention. Patient in intervention group was added with problem-solving therapy on the basis of the control(A total of 5 times, each time 30min). The level of posttraumatic growth was analyzed after 3 months. Results Total score of posttraumatic growth(PTG) in intervention group was higher than that of the in control(P<0.05), and each dimensionality other than interpersonal relationship were superior to that of control(P<0.05). Conclusion Problem-solving therapy can significantly improve negative emotion for patients uroclepsia, and enhance the ability of solving social problem.

Problem-solving therapy; Uroclepsia; Posttraumatic growth； Caregiver

黃曉逸(1979-)，女，上海，本科，護師，研究方向：精神科護理

R471，R694+.54

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.007

2017-03-15)