發熱管理在兒科急診中的最佳證據應用

胡菲 顧鶯 薛一凡 施姝澎 張佳燕 周璋

(1.復旦大學附屬兒科醫院急診，上海 201102；2.澳大利亞JBI循證衛生保健中心，澳大利亞 南阿德萊德)

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·循證護理·

發熱管理在兒科急診中的最佳證據應用

胡菲1顧鶯1薛一凡2施姝澎1張佳燕1周璋1

(1.復旦大學附屬兒科醫院急診，上海 201102；2.澳大利亞JBI循證衛生保健中心，澳大利亞 南阿德萊德)

目的 探討發熱管理在兒科急診中的最佳證據應用。方法 依據JBI臨床證據實踐應用系統(JBI-PACES)的標準程序，基于臨床問題，通過JBI在線臨床治療及護理證據網絡(CONNECT+)數據庫獲取兒童發熱管理的相關證據并制定相應審查標準，經證據應用前基線審查、實踐變革、證據應用后變革效果的再審查，將證據推廣到特定的臨床環境中去。證據應用前后各有50名發熱患兒家屬及35名護士納入研究，采用現場觀察法、訪談、查閱相關護理文書收集資料，以護士對于每條標準執行的依從性、家屬及護士對基于循證的發熱知識的掌握度來評價證據應用前后的有效性。結果 證據應用后，5條標準的依從性可達到98%～100%。兒科急診護士的發熱知識問卷均分由67.6分上升到90.3分，發熱患兒家屬的均分由54.5分上升到83.7分。結論 兒童發熱管理最佳證據的應用，利于護理人員及患兒家屬對發熱管理進一步的認識，在規范發熱處理流程的同時，提升了護理質量。

循證實踐； 兒童； 發熱； 急診； 循證護理

發熱為兒科的常見癥狀，也是兒童就診的常見原因，占兒科急診就診率的30%[1]。發熱多由自限性的病毒感染引起，也可能是嚴重細菌感染如腦膜炎、肺炎的表現癥狀。發熱一般可分為感染性和非感染性兩大類，其表現大致相似，但不同年齡的兒童，其發熱表現及護理方法有所不同[2]。有調查研究[3]顯示，護士在兒童發熱方面所具有的知識處于中等水平以下，與是否參加相關培訓及工作場所等因素有關。此外，一些發熱患兒家屬，常因緊張而不知所措，有時甚至會采用一些不當方法進行處理，反而影響了治療效果，特別在小兒出現高熱驚厥時，家屬甚至不知如何有效應對[4]。無論是護士還是患兒家屬，對于兒童發熱管理知識的需求十分明顯。本研究旨在將兒童發熱管理的最佳證據用于兒科急診環境中，以促進護士使用循證的方法規范護理實踐行為，提高發熱管理水平，進一步改善患兒就診體驗并提高患兒家屬的滿意度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本次證據應用的臨床場景為上海市某三級甲等兒童專科醫院急診。(1)護士。選取急診全體護士35人，均為女性；平均年齡為29歲；職稱：主管護師3人，護師21人，護士11人；學歷：本科14人，大專21人；平均護齡7年。均未接受過證據轉化培訓。(2)患兒家屬。入選標準：以發熱為主訴到急診就診的患兒家屬。基線調查及證據應用后質量審查分別于2015年8月及2015年11月各納入50名患兒家屬。

1.2 方法 本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據應用程序，于2015年7-12月使用JBI在線工具“臨床證據實踐應用系統”(Practical application of clinical evidence system，PACES)，以及“研究與實踐轉化系統”(Getting research into practice，GRIP)”，分證據應用前的基線審查、科研證據臨床應用及證據應用后的再審查3個階段。

1.2.1 證據運用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 如何將與兒童發熱管理相關的最佳證據應用到臨床實踐？

1.2.1.2 組建證據應用項目小組 小組成員共6人：JBI循證中心導師1人，負責指導證據的檢索與提取；項目負責人1人，接受過臨床證據應用項目的系統培訓，負責對組員進行質量審查方法學的培訓、證據應用實施程序設計及過程掌控、數據匯總及分析；證據所在區域的護士4人，包括專科護士、帶教護士、骨干護士，負責對下級護士及患兒家屬的培訓及指導，做好溝通與協調工作。

1.2.1.3 獲取發熱管理的最新證據 檢索JBI在線臨床治療及護理證據網絡(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI CONNECT+)數據庫中關于兒童發熱管理的1篇臨床實踐指南(Guideline)、2篇最佳實踐信息冊(Best practice information sheets)、2篇證據總結(Evidence summary)及1篇證據應用推薦意見(Evidence-based recommended practice)中總結的最佳實踐推薦意見。具體如下：(1)當給新生兒測量體溫時，應使用電子體溫計在腋下測量，當給非新生兒測量體溫時，可使用電子、化學體溫計在腋下或使用紅外線耳溫計進行測量(A級推薦)。(2)在護理發熱患兒時，最重要的是促進患兒的舒適，而非只關注患兒的體溫變化。此外，幫助患兒預防脫水、保存能量、促進恢復，并向患兒家屬做好宣教工作(Level 4證據)。(3)應當向患兒家屬提供相應的健康宣教，幫助他們掌握更多發熱相關的知識及技能，以減少他們在處理發熱患兒時出現的焦慮(A級推薦)。(4)對于發熱的患兒，應根據患兒的體征和癥狀進行評估，篩選出有嚴重疾病風險的患兒進行相應的有效干預(B級推薦)。

1.2.1.4 確立基于證據的審查標準 根據JBI證據推薦級別(2010版)[5]，A級推薦為證據有力支持，可以應用；B級推薦為證據中度支持，考慮應用；C級推薦為證據不支持。采納上述所有4條證據，并轉化為5條審查標準：(1)使用正確方法給患兒測量體溫。(2)所有急診護理人員均應接受基于循證的兒童發熱管理的教育培訓。(3)患兒家屬可獲得兒童發熱管理相關的健康宣教與相應的技能。(4)醫務人員使用合適的評估工具在發熱患兒中篩選出具有高危風險的患兒。(5)對于具有高危風險的發熱患兒，應予以相應的處理。

1.2.1.5 確定適合審查標準的數據收集方法 (1)現場觀察法：采用單盲法由質量審查小組的固定人員觀察護士的行為(標準1)。(2)訪談法及知識問卷測試：(1)護理人員：通過訪談確認護士是否接受過兒童發熱管理的相關培訓。用包括患兒評估、物理降溫、用藥管理、健康宣教等方面的兒童發熱知識的測評試卷，評估護士是否具備相關知識和技能(標準2)。(2)發熱患兒家屬：用包括發熱的識別、觀察、用藥等方面的兒童發熱知識問卷測評家屬對發熱相關知識的掌握情況(標準3)，通過訪談補充收集護士是否向患兒家屬進行相關正確的健康宣教(標準2)。(3)護理文書查閱：查閱護理評估單及高熱患兒病歷本，以確定護士有無根據患兒的體溫并結合癥狀對患兒病情進行評估(標準4)，并對中、高危風險患兒進行相應的處理(標準5)。

1.2.1.6 實施 證據應用前的基線調查于2015年7-8月對急診35名護士及50名發熱患兒家屬就兒童發熱管理的相關知識與技能進行質量審查。按上述質量標準由護士長及質量控制小組成員逐條進行質量審查。將審查結果輸入JBI臨床證據實踐應用系統。

1.2.2 證據的臨床應用 于2015年8-11月，根據JBI臨床證據實踐，將證據融入實踐程序，包括以下步驟：(1)根據證據應用前的審查結果，了解兒科急診發熱管理的現況，找出與基于證據的審查標準間的差異。(2)分析不足之處的原因和障礙。(3)尋求可獲得及可利用的有效資源，如醫院層面的政策支持，設備資源以及培訓資源等。(4)將現有的最佳證據融入到實踐變革過程中，使整個團隊形成正確一致的認知形態，從而促進行為的轉變，規范臨床操作流程，改善患兒結局。具體措施如下。

1.2.2.1 選擇正確的測量工具進行體溫監測 基線審查發現，對每個在急診就診的患兒，預檢護士均采用紅外線電子耳溫測量儀進行溫度測量，因其測溫時間短且準確適用于急診環境。但新生兒耳道短小，測量時溫度計無法進入患兒的耳道而造成測量結果不準確。通過查閱相關體溫測量方法的循證證據[6-7]，發現對于3個月以下嬰兒應用紅外線電子耳道測溫并不可靠，且耳道放置溫度計有一定困難，腋下測溫適用于新生兒，快速易行，且結果準確。兒童采用玻璃水銀體溫計口腔測溫可因位置不正造成測量不準，且兒童元素汞暴露主要來自于水銀體溫計使用中破碎，并伴有玻璃碎片損傷風險[8]。直腸測溫適用于嬰幼兒，結果準確，但患兒較難接受，且安全性不佳[8]。綜上，0～5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫(IV)。推薦新生兒測體溫采用腋下電子體溫計測體溫，1個月至5歲兒童可采用腋下電子測溫計或紅外線耳溫儀測溫[2]。

1.2.2.2 對急診護理人員及患兒家屬進行兒童發熱管理的相關知識培訓 基線審查表明，護士及家屬缺乏兒童發熱管理的相關知識。采取以下對策：(1)群組教育：將從“發熱的評估”、“物理降溫”、“用藥管理”、“健康宣教”這四個方面獲取的最新循證證據形成培訓課程，以PPT形式對護士進行授課，對新老觀念進行對比并更正，如“體溫高低及持續時間是否與疾病的嚴重度相關”等。(2)多媒體宣傳制作及個體教育：以生動形象的圖片及文字概括證據要點，形成發熱的識別、觀察、用藥及處理的便攜式讀本；同時在我院急診區域多個顯示屏循環播放多媒體教育視頻供家屬學習；另外由護士向家屬解答疑惑并示范相關技能。(3)培訓后進行測試以了解護士及家屬的掌握情況。

1.2.2.3 采用合適的工具評估發熱患兒的嚴重程度 發熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示自限性疾病或嚴重疾病，臨床醫務人員可根據臨床癥狀或體征來系統預測發生嚴重疾病的危險性，并做好相應的處理。基線審查發現，大多數臨床醫務人員對于發熱患兒是否存在嚴重疾病的危險性把握度較低，認為發熱的溫度、持續時間與疾病的嚴重程度密切相關。而研究顯示，兒童發熱體溫的高度及發熱持續時間不能夠作為預測嚴重疾病的危險因素[9-11]。通過查閱相關證據，發現目前有3種用于評估兒童發熱風險的工具，分別是YOS(發熱兒童耶魯觀察評分)[12]、交通燈系統[2]、Rochester評估法[13]，臨床研究顯示由NICE發布的交通燈系統用于評估發熱患兒是否具有嚴重疾病的風險因素具有較好的靈敏度和特異性[14]。在借鑒YOS部分內容的基礎上，并結合大量臨床證據，NICE在交通燈系統中加入了更多對癥狀和體征的評價條目，形成了更為完備的風險分層體系，且于2013年進行了修訂，具體見表1。交通燈系統中的“紅色”癥狀提示患兒存在高危風險。

表1 NICE交通燈系統

續表1 NICE交通燈系統

1.2.2.4 規范中、高危發熱患兒的處理流程 基線審查發現，護士缺乏對發熱患兒評估及持續監測，未對存在高風險的發熱患兒做出相應的處理。因缺乏評估工具，護理文書也未有相關評估內容。因此，審查小組完善了急診發熱患兒的處理流程以及相關護理記錄。流程如下：(1)正確測量體溫(新生兒患者，采用腋下電子體溫計測量；非新生兒患者，采用紅外線電子耳道測溫儀)。(2)對癥處理，患兒體溫超過38.5 ℃且距上次使用退熱藥超過4 h或非同種退熱藥超過2 h，立即使用退熱藥；發熱未超過38.5 ℃患兒行物理降溫。關于具體操作方法及注意點，患兒家屬可通過我科制定的便攜式讀本、教育視頻進行學習并完成，護士進行相關示范指導。(3)持續評估，采用NICE 2013版交通信號燈系統(表1)，對患兒膚色、活動、呼吸、循環與脫水等方面進行評估。將該評估表整合到我院現有的評估表單中，對于高危患兒，囑家屬患兒須在醫院觀察，1 h后須再次進行評估，將生命體征及毛細血管再充盈時間(CRT)記錄在病歷本或護理評估單上，經醫生確認病情穩定后方可離院。

1.3 證據應用后的審查 (1)護士對基于循證的患兒發熱管理證據的依從性。以每例發熱患兒為一個樣本，審查護士執行發熱管理每一條標準的執行情況。符合審查標準記為是(Y)，不符合記為否(N)，不適用的標準記為不適用(NA)，計算護士行為符合標準的人數。(2)證據應用前后護士及發熱患兒家屬知識培訓效果的評價，采用醫護人員、家屬的發熱知識問卷得分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0對數據進行統計分析，行χ2檢驗比較護士在證據應用前后對審查標準的依從性；t檢驗比較護理人員及患兒家屬在知識培訓前后問卷得分的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 證據應用前后5條標準的審查結果 見表2。

表2 證據應用前后5條標準的審查結果 例

2.2 證據應用前后護士及家屬發熱知識技能測評問卷的得分比較 見表3。

表3 證據應用前后家屬及護士發熱問卷得分比較±s) 分

3 討論

3.1 兒童發熱管理最佳證據的應用利于護士行為改變、改進臨床實踐 發熱是兒科臨床中最常見的急癥，多數情況下不需要過多的人為干預，但也不可輕視。發熱的兒童存在患有危重疾病的危險，可能處于感染的初期階段，如菌血癥、早期的細菌性骨髓炎。特別是年齡較小的兒童，醫護人員很辨別其發熱原因，如果處理不當，可能會引發嚴重的后果。同時，護士對兒童發熱的認知很大程度上影響著家長對發熱的認識[15]。可見，對急診醫務人員進行發熱相關的培訓十分必要。本研究遵循JBI“最佳證據的臨床應用模式”，將兒童發熱指南、臨床最佳實踐信息以及最佳證據應用到臨床實踐，在人員教育與培訓的基礎上，引入評估發熱患兒風險程度的評估工具，改善了現有的護理文書以促進持續評估和及時對癥處理的局限，并確定了基于循證的發熱管理流程。最佳證據應用后，護士在發熱知識的問卷測評中，得分由應用前的67.60分上升到90.93分(P=0.011)，與護士相關的4項審查標準，其執行率可達到98%～100%。

3.2 兒童發熱管理最佳證據的應用利于改善家屬及患兒的就醫體驗 發熱是許多疾病的初起癥狀，大多數家長常以發熱作為評估疾病嚴重程度的標準。在本次研究的基線審查中，我們也發現家長對發熱相關知識的認知缺乏，對發熱患兒的處理方法掌握不足，對降溫藥物使用存在誤區。這些均成為家長盲目就醫或過度用藥的重要原因，也易使家長對孩子發熱產生過度恐懼和焦慮的情緒[16]。當我們向這類發熱患兒的家屬介紹發熱的相關知識與技能時，家屬表示出極大的需求，從如何正確地測量體溫，如何進行物理降溫，如何觀察患兒的病情進展，如何使用退熱藥，如何緊急處理高熱驚厥的孩子，到何時必須到醫院來就診。家長們在接受規范發熱管理知識指導的同時，也糾正了以往錯誤的發熱處理觀念，更對自己護理發熱患兒有了信心，家長經培訓后發熱知識問卷得分由54.46分提高到83.72分(P<0.01)。

3.3 證據應用在強化循證護理理念的同時，推進了質量持續改進 本研究作為循證護理的一個實踐過程，經過確定臨床問題、尋找外部證據、將證據與臨床實際相結合以及評價[17]，使護理人員對循證護理的認識更加深入，也對其產生的效果給予肯定。循證護理是一個動態發展的過程，而最佳證據也隨著臨床實踐及科研的發展不斷更新，因此，質量審查項目是一個持續改進的過程，我們應在效果評價重新審視、評鑒、更新、調查，以促進接下來的質量審查，最終提高護理質量。

綜上所述，本研究通過將循證的理念引入到臨床實踐，完善急診發熱患兒處理流程，提高了臨床護理質量。在今后的工作中，我們應繼續加強兒童發熱管理的最佳證據應用，進一步推廣到全院范圍內，采用有效的評估工具，科學的管理流程，關注證據的更新并運用于臨床，根據證據的可行性和有效性，將證據納入護理常規，改善患兒的臨床結局。

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Application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies

Hu Fei1, Gu Ying1, Xue Yifan2, Shi Zupeng1, Zhang Jiayan1, Zhou Zhng1

(1.EmergencyPaediatrics,TheAffiliatedChildren'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai;2.AustraliaJBIEvidenceBasedHealthCareCcenter，AustraliaSouthofAdelaide)

Objective To study the application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies. Method The study was performed and guided by the standardized procedure which was supported by the JBI-PACES programs( baseline audit，evidence implementation，and re-audit). Evidence regarding management in children with feverish illness was obtained from the JBI CONNECT+ and then audit criteria were identified. The study involved 50 parents and 35 nurses, and the data were collected by field observation，interviews，and review of nursing records. Nurses’ compliance with each criterion and the score of nurses and parents in the questionnaire evidence-based about fever were used to evaluate the effectiveness of evidence implementation. Results After the implementation of evidence, the compliance of the 5 standards can reach 98%～100%. In addition, the average score of questionnaire in the nurses was improved from 67.6 to 90.3, 54.5 to 83.7 in the parents. Conclusion The implementation of best evidence of management in children with feverish illness help nurses and parents better aware of fever management, standardize the procedure of fever management, and improve the nursing quality.

Evidence based practice； Children； Fever； Emergency； Evidence-based nursing

國家臨床重點專科建設項目(編號：2013-544)；復旦大學JBI Fellowship證據臨床應用科研基金項目(編號：FNF201561)

胡菲(1982-)，女，安徽宣州，本科，主管護師，護士長，從事兒科急診護理管理工作

顧鶯，E-mail：guying0128@aliyun.com

R47，R473.72，R722.13

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.014

2017-02-11)