新生兒溶血病早期診斷的研究進展

鄒佩佩

【中圖分類號】R722.18 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05--02

黃疸為新生兒中最常見的臨床問題，溶血為常見病因。新生兒溶血病（Hemolytic disease of the fetus and the newborn，HDN）在我國多指母嬰血型不合溶血病。當胎兒紅細胞所具有的血型抗原為母親缺少時，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體循環，可使母體產生對胎兒紅細胞抗原相應的抗體，又經胎盤循環抵胎兒循環作用于胎兒紅細胞導致溶血[1]。即抗體與紅細胞膜表面的相應抗原結合而使紅細胞致敏，致敏紅細胞在網狀內皮系統被巨噬細胞及自然殺傷細胞釋放的溶酶體酶溶解而破壞[2]。

現有報道43種以上的不同紅細胞抗原與溶血病有關。國內黃疸新生兒以ABO-HDN為主（15.6%），Rh-HDN次之（2%）[3]。另外[4]曾有報道1例新生兒MN血型不合致溶血。

除黃疸外，該病可以引起不同程度貧血及肝脾腫大，嚴重者并發核黃疸，可致早期流產或新生兒死亡。如未及早干預，后果嚴重，故早期診斷尤為重要。對此國內外學者已進行大量研究，現對其進行綜述歸納。

1.產前檢查

結合既往生育史，如孕婦有分娩過黃疸或水腫新生兒史，有流產、早產、宮內死胎史，有輸血病史等，均需警惕發生溶血可能。

在備孕期或孕早期檢測夫婦雙方血型，盡早明確是否存在母嬰血型不合可能。凡孕婦為O型或Rh陰性血型，且與丈夫血型不合者，均需警惕。

當母嬰血型不合時，相應IgG型特異性抗體可通過胎盤循環破壞胎兒或新生兒紅細胞。研究表明[5]，如免疫性ABO抗體效價≥64，建議復查；效價≥512，為高度可疑；Rh抗體效價≥8，建議復查；當Rh抗體效價≥16，可行羊膜穿刺術檢測其羊水膽紅素含量，必要時換血。但是IgG抗體效價量與HDN的發生及其嚴重程度無正相關性，研究表明[6]，IgGl和IgG3是引起HDN的主要亞類，因此妊娠期檢測抗體IgG亞類分型含量更有價值。

另外產前超聲可以觀察胎兒水腫、腹水、胸腔積液、肝脾腫大、胎盤水腫、羊水量及發育情況等。有研究[7]指出超聲測量胎兒大腦中動脈血流速度可以評價胎兒貧血情況，且方法無創易接受。同時超聲引導下羊膜腔穿刺可測定羊水中膽紅素水平，比母體抗體滴度更能反映胎兒受累情況。

2.產后檢查

新生兒早期出現黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大等癥狀者，需警惕溶血可能，進一步完善檢查。實驗室檢查可提示紅細胞破壞增加及紅系造血代償性增加。前者包括紅細胞和血紅蛋白下降、血中膽紅素升高（間接膽紅素為主）；后者包括網織紅細胞增高、外周血涂片中有核紅細胞增高等。

對可疑新生兒，完善血型血清學檢查，包括直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、釋放試驗。因新生兒的A（B）抗原密度較低，故所被結合的抗體較少，直接實驗敏感度低。而游離抗體會隨著時間延長逐漸以抗原抗體復合物形式存在，故需盡早檢查以提高檢出率[8]。放散試驗（釋放試驗）是先利用特殊方法將致敏在新生兒紅細胞上的抗體放散下來，然后再檢測放散液中的抗體。當放散液中檢出抗體，同時新生兒紅細胞上又存在相應抗原時，視為釋放試驗陽性。研究[9]證實釋放試驗是血清學試驗中敏感度最高，也是診斷HDN最有力的證據。此外姜志勇[10]等指出HDN檢出率最高時間為生后3-7天，表明檢測時間的重要性。

溶血新生兒體內紅細胞大量破壞致使膽紅素大量生成，因此膽紅素水平對是否發生溶血有參考價值。Bhutani[11]的血清總膽紅素時間變化圖譜，以及2009年的中國新生兒經皮膽紅素時間變化圖譜，均對溶血病早期診斷具有重大意義。

另外研究表明，人類內源性一氧化碳大部分來源于紅細胞破壞后血紅素代謝的過程，所以通過測定內源性一氧化碳增長率以評估紅細胞破壞程度是有理論基礎的[12]。經過反復臨床驗證，研究提出在外界CO控制穩定下血中碳氧血紅蛋白百分比（COHb%）可作為內源性一氧化碳的量化指標。另一方面，基于體內一氧化碳全部通過肺排出，因此可以通過測定呼吸末CO肺排出率（VECO）來評價內源性一氧化碳增長情況，國外學者為此作了大量研究[13]，指出新生兒中呼氣末一氧化碳含量（ETCO）和VECO有較好的相關性，得出COHb%和ETCO的測定對新生兒溶血病有早期診斷價值[12-13]。近年來國內王慧欣等[14-17]也證實COHb%可提示黃疸新生兒中是否存在新生兒溶血病，得出1.2%為最佳預測截斷點，當COHb%>3.7%需警惕核黃疸。但國內ETCO的相關研究較少。

3.展望

新生兒溶血病治療不及時會發生核黃疸，遺留永久性后遺癥，甚至致胎兒或新生兒死亡。因此，廣大臨床醫師都在不遺余力地尋找其早期診斷方法，以期盡早干預。隨著實驗技術的改進，以及更廣泛的臨床實驗，期待在新生兒溶血病的早期診斷上有新進展。

參考文獻

[1]胡亞美江載芳， 諸福棠實用兒科學， 2012， 人民衛生出版社： 北京.

[2]金漢珍， 黃德珉與官希吉， 實用新生兒.第 3 版. 2003， 北京： 人民衛生出版社.

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[15]王慧欣等， 新生兒溶血病患兒碳氧血紅蛋白檢測的臨床應用研究. 中華圍產醫學雜志， 2004（1）.

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[17]蒲秀紅等， 碳氧血紅蛋白測定對新生兒黃疸診斷的價值. 中國當代兒科雜志， 2006（4）.